胫后动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部软组织缺损围术期护理

于秀娟

对小腿和足踝部皮肤软组织缺损以及骨外露创面的修复是临床一大难题。显微外科的发展为临床治疗提供了良好的技术保障[1-2]。我科于2005年6月至2009年10月，应用胫后动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部皮肤和软组织缺损25例，皮瓣全部成活且功能良好。报道如下。

1临床资料与方法

1.1临床资料

本组25例手术患者中，男16例，女9例。年龄6-52岁，平均31岁。伤因：车轮绞伤6例，均为儿童患者；机械碾压伤5例；交通伤14例。小腿远端前内侧软组织缺损骨外露或伴有钢板外露7例，内踝区软组织缺损骨折端外露4例，其中有1例踝管开放胫后动脉损伤，足跟部皮肤软组织缺损、跟腱断裂外露6例、其中有1例伴有外踝缺损及骨外露，拇趾绞轧脱套伤肌腱骨外露8例。缺损面积最小3cm×6cm，最大16cm×10cm。25例皮瓣均是带蒂方式移植，穿支血管外径为0.9-1.5mm，血管蒂位于内踝上4.0-23.1cm处。其中8例（儿童6例、青年女性2例）以交腿方式皮瓣移植，术后皮瓣全部成活。

1.2手术方法

术前根据缺损部位、形状及面积选择临近部位皮支皮瓣，应用多普勒血管探测仪探测皮支血管穿出点的位置，伸膝位以内踝前缘至股骨内侧髁连线即隐神经营养血管行程为皮瓣轴线[1]。以距创面最近的皮穿支发出处为转轴点及蒂部，根据创面大小设计皮瓣。手术时先切开皮瓣后缘皮肤，沿深筋膜层面分离，寻找从内侧肌间隙，即比目鱼肌与趾长屈肌间隙发出的胫后动脉穿支皮支血管，保留少量肌膜保护穿支血管分离至胫后动脉，观察将皮支的管径及与肌间隙上下穿支血管升降支的吻合[2-3]，其次观察穿支血管与隐静脉及隐神经血管网吻合情况来适当调整皮瓣的面积及方向。如果切取皮瓣包含上下穿支血管吻合网，可根据受区缺损情况不切取隐神经及静脉，以减少供区的损伤。将皮瓣旋转转移覆盖创面，在蒂部尽量保留一定宽度的筋膜蒂以减少牵拉和以利于静脉回流。应用岛状皮瓣时，血管蒂周围应保留宽约2cm的筋膜组织。转移过程中应避免蒂部受压，必要时可经皮下隧道转移，蒂部的旋转角度可达180o。皮瓣供区继发创面应用中厚皮片植皮覆盖。小于5cm的创面可直接缝合。

2围术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理术前通过交谈和观察了解患者的心理问题，给予心理疏导和安慰，针对患者缺乏相关信息来源，介绍手术的目的、方法、注意事项，介绍科室目前相同的成功病例。使患者以良好的心理状态，积极配合手术。

2.1.2术前宣教嘱病人术后禁烟，因为香烟中的尼古丁等物质易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛。为了减少对皮瓣血管的刺激，术后需绝对卧床2周，患肢（受皮区）制动10—14天。同时对患者及家属做好宣教，告知保持患肢体位的重要性。

2.1.3指导练习床上大小便防止术后因体位不适应而导致尿储留及便秘。

2.1.4完善术前各项检查如血常规、出凝血时间测定、电解质、肝肾功能、乙肝两对半、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体、梅毒抗体、心电图等，必要时做小腿血管超声检查。

2.1.5术前准备术前遵医嘱备皮；遵医嘱给予皮试及术前用药；嘱患者术前12h禁食、8h禁水。

2.2术后护理

2.2.1密切观察生命体征测体温、脉搏、呼吸q4h，体温＞38.5℃请示医师给予相应处理，0.5h后复测体温并做好记录。术后测血压q1h，连续测3次或遵医嘱监测。本组患者术后3-5天内体温37.5℃—38.6℃，＜38.5℃给与物理降温，＞38.6℃遵医嘱给与药物降温并鼓励病人多饮水；术后5-6天后体温均降至正常范围。

2.2.2皮瓣血液循环观察皮瓣血液循环情况直接关系皮瓣的存活及手术的成功与否，是术后护理的重点，覆盖皮瓣处的敷料开窗以便观察皮瓣血运。（1）观察伤端肢体血液循环：包括皮肤色泽、温度、肿胀、感觉和运动情况；（2）观察皮瓣的颜色：一般术后1—2天内皮瓣颜色相比植皮前稍苍白，以后逐渐恢复正常为红润。如在术后（特别是72h内）出现皮瓣颜色发绀、苍白、萎缩、肿胀增加、出脓、颜色转紫、变黑、灰白脱落，应及时报告医师。（3）观察皮瓣温度：每小时测皮瓣温度并和健侧对照，相差超过3℃，应及时通知医师。测皮温时要定部位、定压力；注意皮瓣局部保暖，受皮区用40W—60W的烤灯保暖，以防血管遇冷发生痉挛；因肌瓣无感觉，照射烤灯高度保持在30cm—40cm，避免皮肤烫伤[4]。（4）观察毛细血管充盈度：毛细血管充盈度试验：为临床上常用的微循环检测方法之一。用手指或棉签轻压皮瓣，使局部苍白，去压后1s—2s毛细血管立即充盈为红润；刺伤出血试验：用针头或刀片刺破皮瓣皮肤，观察出血情况。若出血活跃呈鲜红色，示动脉灌注正常。

血管危象分为静脉危象和动脉危象，静脉危象表现为皮肤温度低、颜色为紫色或紫红色、毛细血管充盈时间缩短。本组共有4例患者发生静脉危象，2例发生于术后6h、1例发生于报告术后12h、1例发生于术后24h，发现后立即通知医师，行血管探查术，3例成活，1例失败，动脉危象表现为皮肤温度低、颜色苍白、毛细血管充盈时间延长[5]。本组中未发生。

2.2.3肿胀的观察与护理术后24h—72h皮瓣有不同程度的肿胀。术后初期肿胀是外伤和手术导致的正常组织反应，一般术后3天可逐渐改善；静脉回流不畅也可引起肿胀，抬高患肢能促进回流；如包扎过紧，皮肤周围渗血结痂，也可引起肿胀，应及时松解过紧的敷料。

2.2.4密切观察小伤口渗血情况，一旦发现渗血较多，要及时通知医师给与换药，以免辅料上的血液干结压迫局部皮瓣使血流障碍，以致皮瓣血液供应不足或回流不畅出现血管危象。

2.2.5用药护理遵医嘱应用抗感染及解痉抗凝药物。密切观察患者用药后的不良反应及出血倾向。本组中使用抗感染药物后2例患者出现皮疹，遵医嘱给予地塞米松注射液或抗组胺类药物及更换药物后症状消失；使用抗痉挛药物后7例患者出现恶心、呕吐、头痛等症状，迅速调慢滴速，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射后症状缓解；使用抗凝药物后，需定期监测凝血四项，观察有无渗血、有无牙龈出血、有无消化道出血，本组患者均未出现出血倾向。由于抗凝药物低分子肝素或妥拉苏林或罂粟碱术后5天内需q6h肌肉注射，因此，首先对患者做好宣教工作，以取得患者的配合。

2.2.6正确的体位摆放、牢固的外固定一般认为皮瓣远端宜稍高于蒂部，以利于皮瓣的静脉血回流，若体位不当，固定不良，皮瓣蒂部牵拉张力大，有扭转或折叠，则均易造成皮瓣血循环障碍。皮瓣近心端环形过紧的绷带缠绕包扎，可导致静脉回流受阻。所以患者宜取平卧位，稍抬高患肢，使患肢和心脏保持在同一水平，总的原则是不影响患肢的血液循环，血管吻合处不发生扭曲和张力，利于局部引流。

2.2.7基础护理（1）病室环境：层流病房，室温25℃—28℃，湿度50%—60%，安静、舒适。（2）卧位：去枕平卧6h,患肢（受皮区）垫铺有无菌布的枕头，以利静脉回流；6h后保持平卧位并对患肢制动，同时告知病人及家属保持该体位的重要性，以减少对血管的刺激性，以免引起血管痉挛导致皮瓣失活；当患者因长时间的制动出现肢体麻木等不适感时，及时协助其调整体位；当患者因睡觉使皮瓣受压时应立即给与纠正。本组病人均能积极配合。（3）疼痛：观察患者的疼痛程度，告知患者切勿强忍疼痛，以免引起血管痉挛。本组10例患者术后3天内使用镇痛泵，2例患者术后当天使用哌替啶，其余患者术后3天内均口服止痛药布洛芬缓释胶囊,术后3天患者的疼痛症状明显好转。（4）饮食：再次告知患者及家属进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，保持大便通畅，术后第1次排便前勿食产气食物，以免引起腹胀腹痛等消化道症状。并告知病人排便时勿用力屏气，以免造成血管痉挛。（5）皮肤护理：保持床单位的清洁、平整，保持患者皮肤干燥、清洁；受压部位给与轻轻的按摩，注意按压的力度、幅度不可过大，以免影响皮瓣的血运；本组无压疮发生。

3小结

通过对胫后动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部软组织缺损的护理，体会到：为患者创造舒适的环境，祛除各种影响血液循环的因素，密切观察皮瓣血液循环，是直接关系到皮瓣成活和手术成功的关键。因此，护理人员在护理过程中必须具备丰富的专业知识和高度的责任心。

参考文献

[1]柴益民，林崇正，邱勋永，等.带皮穿支血管的皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2006,2234.

[2]黄继锋，王增涛，郭德亮，等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2000,14217-219

[3]张发惠，郑和平.足外科临床学解剖[J].合肥：安徽科学技术出版社2003:313-314

[4]洪九菊，王晓飞.骨内移位技术治疗28例胫骨感染性骨不连的护理[J].中华护理杂志,2007,42(1):26.

[5]李娜君，胡三莲，陆惠芳[J].护理研究，2008,10（22）：2674-2675.