麻醉期间空气栓塞

李建党

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0157-02

【关键词】空气栓塞麻醉风险

空气栓塞是某些外科手术和诊疗操作过程中一种潜在的并发症，尤其是在坐位手术情况下更易发生。体外循环下心内直视手术、肝脏移植、血液透析或加压输液等操作过程都是导致空气栓塞的常见原因。另外有些需要充气的检查与操作，如鲁宾试验(输卵管充气试验)、腹腔镜检查、治疗性气胸、胃肠内窥镜检查、气脑造影、膀胱充气、关节镜检、硬膜外麻醉时应用空气阻力试验、中心静脉穿刺置管在插入导引鞘时均可发生空气栓塞。特别是在大面积组织暴露，如头皮撕脱、乳腺切除、脊柱融合和全髋成形术等手术过程中，由于外界气压比机体静脉压高也可引起空气栓塞的发生。此外胸部冲击伤、胸腔穿刺、过度正压通气、开放性胸部外伤或人流时负压吸引设备发生故障等也均可发生空气栓塞。

一、诊断

在手术期间，由于空气栓塞缺乏特异性临床表现，即使较大的空气栓塞明确诊断也是很困难的，但麻醉科医师要随时意识到有发生这种情况的可能性，特别是对于那些手术部位高于心脏平面的手术，其发生空气栓塞的危险性很大。通常在发生空气栓塞时，病人表现为呼气末CO2分压和血压急剧下降、心室异位以及心音改变，如病人神志清醒可表现为喘息性呼吸困难。

如通过中心静脉置入导管，可出现中心静脉压明显增高。此时，可尝试用注射器通过导管抽吸空气，此法兼有治疗与诊断的价值。神经外科坐位手术在围手术期发生空气栓塞的可能性很大。因此，在这些手术当中进行多种方法监测，对于早期诊断与治疗空气栓塞有一定帮助，现将这些监测方法介绍如下。

1.经食管或心前区多普勒超声血流检测

空气进入右心时，就会使正常的心内血流的方向和速度发生变化，可用多普勒超声观察这些变化。在心前区检查时，超声探头可置于胸骨右缘第2或第3肋间。探头也可经食管插入(距门齿30cm)，置心音最强处。发生静脉空气栓塞时，每次心跳规则的双心音图变得不规则，出现频率为3～5赫兹(Hertz，Hz)，间期为100～300毫秒，幅度为原来的150％的不规则的频移。多普勒听诊空气栓塞的典型的表现为磨轮样杂音(mill-wheelmur-mur)，但敏感性可能较差。向犬的静脉内注入空气，输入的速率>1.7ml／(kg·min)时，才能听到鼓音，当速率>1.96ml／(kg·min)时，才能听到典型的磨轮样杂音。

2.经食管超声心动图(TEE)

TEE是监测心腔内空气栓塞最敏感的方法。一般从经胃短轴和四腔长轴两个切面观察。直径<2mm栓子都能直接清楚地显示。再者，它可敏感地检测节段性室壁运动异常。在全髋置换手术时，有超过半数的病人可发生室壁运动异常或使原有的室壁运动异常加重，左右心室都可累及，并且和心内栓子发生的时间相一致。但一般程度轻微，并可很快恢复。另外，TEE也可清楚地显示心内分流情况，为反常性空气栓塞提供诊断依据。

3.心前区听诊

当进入静脉的空气量>1ml／kg，在心前区可听到典型的磨轮样杂音，类似咬碎脆玉米片发出的声音。

4.呼气末CO2(expiratoryterminalCO2，ETCO2)及血流动力学

少量静脉空气栓塞进入右心后，通过肺的滤过排出，多数不会有明显的临床症状和体征。但当大量空气栓子进入时，就会表现出肺动脉压增高、ETCO2的降低，心排血量和血压下降，中心静脉压增高，低氧血症和高碳酸血症，重者可发生心律失常甚至心跳骤停而死亡。但这些表现并非空气栓塞所独有，因而特异性不高。

5.上腔静脉插管

如前所述，上腔静脉插入中心静脉导管是用于诊断和治疗空气栓塞的一种有效手段。如从导管内吸出气泡就基本上可以确诊为空气栓塞，假使能从心腔内吸出较大的气栓将有助于整体治疗。约90%的成年病人，可比较容易地通过肘静脉插入中心静脉导管，此法自从1966年引入临床以来，用于空气栓塞的急救复苏已有100余年的历史。

6.呼气末N2(expiratoryterminalN2，ETN2)

TEE监测心内空气栓塞虽有很高的特异性和敏感性，但要求昂贵的设备和特殊的技巧，在临床上不易普及。而ETCO2、血流动力学和动脉血气变化对诊断价值往往比较滞后。有些研究表明，围手术期ETN2的变化可有助于静脉空气栓塞的早期诊断。静脉空气栓子的主要排出途径是肺泡，在用纯氧通气进行全身麻醉时，ETN2浓度基本为0，当发生静脉空气栓塞时，空气栓中的N2会弥散到肺泡中，引起ETN2浓度明显升高。Matjasko等研究发现，无论单次静脉注射和持续输注空气(每分钟lml／kg)，ETN2的升高明显早于ETCO2的下降。只有当心输出量明显下降肺动脉栓塞严重时，ETCO2才会显著下降，而且影响ET-CO2的因素较多。因而在诊断空气栓塞时，ETNz的特异性和敏感性明显高于ETCO2。

总之，术中有TEE监测时观察到右心内出现气体栓子或全麻纯氧通气期间ETN。突然升高，又排除了N2的其他来源，加上同时或随后出现的ETCO2的降低、血压下降、SpO2降低、中心静脉压和肺动脉压增高、低氧血症和高CO2血症、心律失常的临床征象，基本上即可确诊为空气栓塞。

二、预防和治疗

1.手术操作技术的改进

因THR中发生静脉空气栓塞的气体来源主要是扩髓后进入髓腔的空气，因而骨科医师已尝试使用多种方法以减少髓腔的空气和压力。置入骨水泥时在髓腔内插入一根通气管；用一长嘴的骨水泥填充器由髓腔远端向近端填充骨水泥；股骨远端钻孔减压；植入股骨假体前髓腔内吹入CO2等，可不同程度地减少空气栓塞的发生率和严重程度。

在宫腔镜检查和手术中，避免头低臀高位；小心扩张宫颈管，避免损伤或部分穿入肌壁；对未产妇或既往有宫颈手术史者，用渗透性扩宫棒以减少创伤；用湿纱布封闭阴道或宫颈，不能将宫颈暴露在空气中；操作前应注意排出灌注管中的空气；手术中应选择有效的最小膨宫压力，CO2流量控制在100ml／min以下，宫腔内压力不能大于200mmHg。

腹腔镜手术发生气栓时，应立即改换成气体不能进入静脉内的手术体位。并立即停止送气并解除气腹；更换成术野静脉压上升体位。为提高吸入气中氧浓度，麻醉时应停用吸入麻醉剂。微小气泡栓塞时，随着气腹时间的延长，发生肺栓塞的危险性也增大，故尽量缩短气腹的时间很重要。

中心静脉插管时，在插入导管、换管和拔管时要仔细谨慎，此时空气进入的危险最大。当插入导管时，置病人于头低仰卧位，这样能够增加中心静脉压。在插管、换管和拔管时让病人用力呼气并屏气以增加胸内压(瓦尔萨瓦措施，Valsalva’smaneuver)。换管时关闭开放导管的滑夹远端。由于循环血容量减少或心动过速能降低中心静脉压，换气过度能造成胸内负压，因此循环血量减少的病人在行静脉插管时，应通过外周静脉补液，以恢复血容量，并纠正换气过度。

坐位手术当怀疑发生气栓时，应立即告知术者中断手术，改换空气不能进入静脉内的手术体位。继续发生并引起血压降低时，可使用儿茶酚胺类血管活性药物，低氧血症时予以吸氧。进入少量空气时，ETCO2暂时降低，处置数分钟后症状可消失，症状不改善时，插入中心静脉导管或肺动脉导管行气栓吸引。

2.避免使用氧化亚氮吸入麻醉

氧化亚氮(nitrousoxide，N2O)有气腔扩大作用。60%～70％的N2O吸入可使血中气体栓子的体积增大数倍。有报道3例在N2O麻醉下行THR术发生空气栓塞的病人，在股骨假体植入时，血压下降，心脏听诊有磨轮样杂音。停用N2O和麻黄素后，症状在10min内缓解。其中1例继续用N2O麻醉，数分钟又出现气栓症状，停用N2O后又迅速缓解。若使用N2O麻醉，应在股骨假体植入前后10min内停止使用。

3.体外循环空气栓塞原因

多数是由于灌注师和外科医师人为因素造成的。降低主动脉气栓的发生应注意以下几点：

(1)加强机器灌注人员的责任心，灌注入员应熟悉人工心肺机的结构与功能；

(2)建立体外循环时应选用合适粗径的腔静脉插管，且深浅要适当；

(3)体外循环开始前应检查管道的各接头是否牢固；

(4)体外循环时维持储血室血平面处于一定的高度，并应使用血平面报警器；

(5)体外循环时注意保持主动脉灌注管道和腔静脉引流管道的通畅，防止扭曲打折；

(6)主动脉开放前，停止左心吸引并嘱麻醉医师轻轻膨肺，主动脉开放时宜缓慢，开放的同时轻轻捏压左、右心室，同时主动脉根部灌注心肌保护液的灌注管接心内吸引器，以协助排除心腔的气体。

主动脉气栓是体外循环意外发生的最严重的并发症，常危及病人的生命，传统的治疗方法是体位疗法，低温，提高血压及心输出量，吸纯氧以提高血氧分压使血液去氮，高压氧和药物保护脑细胞。对主动脉气栓大量进气的病例，国内外已有较多的经上腔静脉逆行灌注治疗体外循环期间动脉气栓的成功报道。但此法的灌注压不易控制，如果灌注压过高容易造成脑微小血管的损伤。目前最有效的治疗方法是高压氧治疗。

虽然气栓症较血栓症和其他原因的栓塞预后良好，但应该认识到迅速大量空气进入时，可发生致死和严重的并发症。手术或其他操作中应注意预防，尽量减少空气进入至关重要。一旦发现有空气栓塞，应立即通告手术医师暂停手术，检查静脉通路有无空气进入；停用N2O吸入，用纯氧通气；经中心静脉导管抽吸心内气体；升压药维持血压；头低左侧卧位或半左侧卧位；吗啡静脉注射等。心跳停止时按心肺复苏的原则抢救。理论上发生静脉空气栓塞时，从右心抽出空气是理想的处理方法。

参考文献

[1]朱士俊,张云阶,朱树农.空气栓塞二例的教训[J];山东医药;1981年11期.

[2]田俊.关于静脉输液空气栓塞的看法[J];中华护理杂志;1980年04期.