aVR导联对前壁急性心肌梗死相关血管的诊断

李莉李立罡王向明

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0463-02

［摘要］目的探讨前壁急性心肌梗死(AMI)aVR导联ST段抬高对冠状动脉左主干及左前降支近段病变的诊断及预后价值。方法将122例前壁AMI者的心电图和冠状动脉造影(CAG)及临床资料进行对比分析,根据aVR导联有无ST段变化分为抬高组(A组)及ST段无抬高组(B组)。结果①梗死相关血管为左主干病变的A组及B组分别为10例(19.2%)及2例(2.8%),两组统计有显著性差异(P<0.01)。②梗死相关血管为左前降支近段病变的A组及B组分别为40例(76.9%)及10例(14.2%)两组统计有显著性差异(P<0.01)。③发生心脏事件的A组及B组分别为20例(37.1%)、8例(11.4%),两组统计有显著性差异(P<0.01)。结论前壁AMIaVR导联ST段抬高对诊断左主干、左前降支近段病变及预后有很好的预测价值。

日益增多的研究表明,当冠状动脉左主干或左前降支近段,及多支血管存在病变时,aVR导联的ST段会出现明显改变,左主干或左前降支一旦闭塞,极易导致严重后果甚至死亡。因此,在前壁急性心肌梗死(AMI)早期应用心电图特征对相关血管及预后作出判断,受到临床医师重视。本文通过122例前壁AMI者的心电图、冠状动脉造影(CAG)及临床资料对比,回顾性分析aVR导联ST段抬高对前壁AMI相关血管诊断及预后的价值。

1资料与方法

1.1对象选取我院2000年1月-2008年12月住院的前壁AMI者共122例。男性94例、女性28例,年龄42-75(平均62±10)岁。均排除束支阻滞、心瓣膜病、预激综合征、心肌病、陈旧性心肌梗死、心房扑动、心房颤动致ST段不能准确测量者。前壁AMI的诊断标准为:①典型胸痛症状持续≥30min;②V1-V6部分或全部导联出现病理性Q波及ST段抬高≥2mm;③心肌损伤生化标志物浓度≥正常值上限的2倍。根据aVR导联有无ST段抬高分为ST段抬高组(A组)及无抬高组(B组),两组在性别、年龄上差异无显著性意义(P>0.05)。住院期心脏事件包括:严重心律失常、心力衰竭、死亡。

1.2方法

1.2.1心电图的监测患者入院后立即采用心电图仪同步记录常规12导联心电图,纸速25mm/s,增益10mm=1mV。ST段振幅测量的参考水平以P-R段为基线,在J点后80ms处测量。aVR导联ST段抬高≥0.05mV,胸导联≥0.2mV判断为ST段抬高;Q波时限≥40ms,深度≥0.1mV或r波消失(呈QS型)判断为病理性Q波。

1.2.2CAG及病变判断均行CAG,以管腔狭窄≥70%为有意义。梗死相关动脉的判定:完全闭塞及狭窄部位有充盈缺损,梗死相关动脉即为导致心肌梗死的血管,左主干病变可单独发生,也可合并回旋支及右冠状动脉病变,致梗死狭窄病变发生于第1间隔支或第1对角支者为左前降支近段病变,位于远段者为左前降支远段病变。

1.3统计学处理采用SPSS12.0统计分析软件,计量资料以X±S表示,作t检验,率的比较作X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1心电图改变122例前壁AMI者中,aVR导联ST段抬高≥0.05mV52例(42.6%),无ST段抬高70例(57.3%)。

2.2CAG结果52例aVR导联A组CAG显示:左主干病变10例(均为左主干加多支病变),左前降支近段病变40例(其中多支病变28例),左前降支远段2例(为多支病变),70例B组中左主干病变2例(为左主干加多支病变),左前降支近段10例,左前降支远段58例(其中多支病变34例)。

2.3住院期心脏事件发生情况A组发生心脏事件共20例,其中室性心动过速4例,休克或心力衰竭14例,死亡2例。B组发生心脏事件共8例,其中室性心动过速2例,心力衰竭6例。两组的CAG及住院心脏事件比较详见表1。

表1两组的CAG及心脏事件发生比较例(%)

n左主干病变左前降支近段病变左前降支远段病变心脏事件

A组5210(19.2)*40(6.9)*2(3.8)20(37.1)

B组702(2.8)10(14.2)58(82.2)8(11.4)

注：*与B组比较P<0.01

以上比较显示AVR导联A组冠状动脉左主干病变、左前降支近段病变及住院期心脏事件均显著高于B组,且多支病变的发生率较高。

3讨论

心电图对AMI者梗死相关动脉的判断有利于其早期诊断、治疗和预后评估,故探讨aVR导联在预测AMI相关动脉及预后中的作用具有重要意义。aVR导联抬高反映冠状动脉左主干或左前降支近段处病变的可能机制是aVR导联面对左室腔,捕获的信息位于心脏右上方,反映出室间隔基底部的心电向量,而该部位的血供主要来自左前降支第1间隔支以及少数左回旋支。当左主干或左前降支近段出现病变aVR导联ST段可出现改变。Yamaji等[1]认为,第1间隔支狭窄或闭塞可引起室间隔底部透壁性缺血,导致STaVR抬高,而第1间隔支多数起源于前降支近段,其研究还发现88%左主干闭塞者STaVR显著抬高。Engelen等[2]报告也与Yamajij基本一致。从临床角度看,左主干及左前降支近段狭窄或闭塞是非常严重的病变,大部分左室(包括室间隔、前上壁、前外侧壁和心尖部)都可能被累及,易导致大面积心肌梗死并出现严重心律失常、心功能不全甚至心源性猝死。本结果显示前壁AMIaVR导联抬高组左主干、左前降支近段病变及住院期心脏事件均显著高于B组,说明前壁AMI合并STaVR抬高对左主干及左前降支近段狭窄或闭塞及预后有较好的预测价值,与文献报告基本相符。本结果还显示A组CAG未出现单纯左主干闭塞,可能由于该样本较少,而单纯左主干闭塞临床上相当少见。有资料报道仅占AMI急诊CAG的0.8%-1.1%,一旦出现往往病情凶险,但A组多支血管病变的发生率也显著高于B组。Gorgels等[3]在钝缘支病变及多支血管病变者中观察到,心绞痛发作时STaVR抬高程度与患者的临床预后有显著相关性,说明STaVR抬高也是冠脉多支病变的重要预测因子。Kaul等[4]认为冠状动脉病变支数是判断冠心病者预后的独立危险因子。冠脉病变支数越多,梗死面积越大,预后越差。至于部分STaVR抬高与梗死相关动脉并未形成完全对应关系,可能与闭塞血管的大小、长度、走行方向、阻塞程度、侧支循环及心胸位置等解剖结构存在个体差异,侧支循环和多支病变相互作用均会影响分析的准确性。因此,应当客观全面地对待分析结果。STaVR抬高预测左主干、左前降支近段闭塞及多支血管严重狭窄以及预后有重要价值。在无条件作CAG的基层医院,更有着重要作用。

参考文献

[1]YamajiH.LwaskiK,kusachis,etal.Predictionofacuteleftmaincoronaryarteryobstructionby12-leadelectrocardiograph.STsegmentelevationinleadaVRwithlessSTsegmentelevationV1.JAmCollCardiol,2001,38(5):1348-1354.

[2]EmgelenDJ,GorgelsAP,CheriexEC,etal.Valueoftheelec2trocardiograminlocalizingtheocclusionsiteintheleftanteriorde2scendingcoronaryarteryinacuteanteriormyocardidinfarction.JAmCollCardiol,1999,34:389-395.

[3]GorgelsAP,VosMA,MulleneersR,etal.Valueoftheelectro2cardiogramindiagnosingthenumberofseverelynarrowedcoronaryar2teriesinrestangrinpectorisAmJCardiol,1993,72:999-1003.

[4]KaulS,LillyDR,GaschoJA,etal.Prognostilutilityoftheexer2cisethallium201testinambulatorypatientwithchestpain:compari2sonwithcardiaccatheterization.Circulation,1988,77(4):745-758.