浅谈乡村医疗体系中存在的问题及对策

饶玉霞

(湖南省桃源县卫生局415700)

【摘要】近年，随着医改的深入，乡村医疗卫生服务体系服务能力、水平与人民群众不断增长的医疗卫生服务需求的矛盾更加突出。文章通过对县域村卫生室软硬件基础设施、服务能力水平等方面调研，提出了加强乡村医疗卫生服务体系建设的对策。

【关键词】乡村医疗服务体系对策

政协第十二届全国委员会第一次会议期间，共提交提案5641件。其中，涉及医疗卫生、社会保障的提案673件。而村卫生室是农村三级医疗体系的“网底”，为农村提供基本医疗及公共卫生服务发挥着极其重要的作用。为此，我们对全县村卫生室建设进行了调研。

一、基本情况

(一)机构设置。桃源县位于湘西北，县域面积为4441.22平方公里，全县总人口97.5万(农业人口87.5万元)，全县共39个乡镇，行政村(含居委会)878个。已建村卫生室村605个，其中一村一室568个，一村多室37个，未建村卫生室村273个。

(二)执业人员。现有注册执业乡村医生人数824人，已注册并在村卫生室执业620人，已注册未在村卫生室执业204人，现在村卫生室工作但无执业资格的15人。执业

人员资质见表一。

表一：执业乡村医生人员资质表

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二、存在的主要问题

(一)政府财政投入不足。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》“政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定”存在两个缺陷：一是将乡村医生的劳资保障责任交给地方政府，贫困地区地方政府对维护好乡村医生正当的劳资权益存在很大困难。二是该方案未限定最低补助标准，给地方政府核定补助标准预留了伸缩空间。因而，医疗设备陈旧老化，配置标准不达标在村卫生室较为普遍，更令人担心的是，乡村医生诊治所有疾病(特别是传染病)都没有任何防护措施。

(二)乡村医生定位不明。一是乡村医生工作职能的法律定位不明确。国家将村卫生室纳入农村三级公共卫生网，但对村卫生站从业人员的工作职能却未能给予明晰的法律定位。如具有合法资质的乡村医生调动工作，在村卫生室工作时限不算工龄，在工作岗位上发生了意外事故不算工伤，获取劳资缺乏法律依据等。二是乡村医生的隶属关系不明确。乡村医生与政府、卫生行政主管部门、各级公立医疗卫生机构任何一家独立法人单位都不存在劳动合同关系，使乡村医生履行的基本医疗服务与公共卫生服务工作职能一直以来不受《劳动法》保护。三是乡村医生的身份不明确。乡村医生既是履行医疗卫生职责的农村医务工作者，又是没有脱离承包土地的农民。这一“半医半农”的尴尬身份，让许多乡村医生都不同程度地缺乏对农村卫生事业的职业认同感与归属感。

(三)医疗卫生人才缺乏。目前，全县村卫生室中有执业医师21人，执业助理医生55人，占在职人数的9%。第一学历中专以上仅206人，占总数的25%；专业技术人员年龄断层、老化，大多属于赤脚医生出身，基础知识面窄。《乡村医生从业管理条例》规定2004年后新进入村医队伍的人员必须具备执业医师资格或执业助理医师资格，但由于执业医师资格考试的方式和内容与农村实际情况不符合，年轻医生、各大医疗院校毕业的学生宁愿在城市打工也不愿意到村卫生室工作。乡村医生队伍学历不高、知识陈旧、年龄老化等问题，直接影响了乡村医生为村民提供最基本的常见病诊疗和预防保健等服务功能。

(四)医疗法律意识淡漠。《乡村医生从业管理条例》中规定，“国家鼓励取得执业医师资格或者执业助理医师资格的人员，开办村医疗卫生机构，或者在村医疗卫生机构向村民提供预防、保健和医疗服务。”其中明确提出“到2010年全国大多数乡村医生要具备执业助理医师执业资格”的目标。按照规定，乡村医生执业助理医师必须要有正规中专以上学历才能报考，但现在在岗的许多乡村医生尚无规定的中专学历。资格认证与执业注册管理滞后，加之乡村医生受到业务能力差，执业环境差，没有辅助检查设备等许多主客观因素制约，执业风险的防范能力相当薄弱，一旦发生医疗纠纷，就非常被动。

三、对策与建议

为巩固农村医疗卫生服务“网底”，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，针对上述问题，我们提出如下对策与建议：

(一)强化政府责任，加大财政投入。

1、将村卫生室建设纳入政府刚性职责。政府应当进一步明确村卫生室的公共属性，结合新农村建设契机，配套规划好村卫生室建设，确保农村居民在15分钟内能就近获得基本医疗卫生服务。

2、按照公共财政的要求，规范对卫生事业补助的范围和方式，确保政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度并列入政府工作绩效考核。

3、设立农村卫生事业发展基金，主要用于农村医疗卫生机构的设施设备改善、人才建设和新技术、新项目引进和开发。

(二)深化体制改革，完善运行机制。

1、使用适宜技术、适宜设备和基本药物(包括增补药品)，大力推广包括民族医药在内的中医药服务，综合提供公共卫生和基本医疗服务。

2、积极推行乡村医疗机构一体化管理，由乡镇卫生院对村卫生室的行政、业务、人员、财务和药品购销等实行“五统一”管理，形成农村卫生工作的合力。

3、建立执业保险制度。一是健康险，乡村医生临床执业没有防护措施，出现职业性感染的风险很大，建立执业保险制度十分必要。二是责任险，由保险公司分担由乡村医生认知偏差所导致的医疗侵权赔偿。三是养老险，政府出台乡村医生养老保障实施意见，解决好乡村医生的后顾之忧。

(三)健全管理体系，稳定村医队伍。

1、全面落实乡村医生补偿政策，明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例，原则上将50%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担。

2、将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，对乡村医生提供的基本医疗服务按规定标准收取一般诊疗费，一般治疗费主要由个人和新农合基金进行支付。

3、完善乡村医生档案管理，明确工作身份，为乡村医生队伍更新创造条件。

(四)明确有关政策，加快人才培养。

1、县级医疗机构采取技术指导、巡回医疗、双向转诊、合作管理等方式，加大对农村基层医疗机构的扶持力度。

2、参照大学生村官管理模式，引导医学院校大专以上毕业生到乡镇工作，解决事业待遇。对志愿到艰苦、边远地区村卫生室工作的中专毕业生和志愿在村卫生室工作的乡镇卫生院工作人员，同等条件下优先晋升上一级专业技术职务。

3、改变供需失衡的培训模式，县级卫生行政部门要编制乡村医生队伍建设规划，建立乡村医生后备人才库，从本地选派人员进行定向培养，开展乡村医生中专学历补偿教育和全科医学转岗培训。

(五)摸清本底台帐，完善卫生立法。

1、明确从业医生工作的法律地位。针对村卫生室医务人员的工作职能一直无法律定位这一问题，政府及相关部门在乡村医生的使用上，应当理顺人事制度，规范用人程序，明晰村卫生室医生卫生职能的法律地位，让村卫生室医生所从事的基本医疗服务与公共卫生服务能够受到《劳动法》保护。

2、完善执业(助理)医师考试制度，修改《执业医师法》中有关于资格考试方面的规定，或者补充针对乡村医生考试的专门规定，降低乡村医生准入的门槛，将成教中专或其他形式中专学历的人员列入考试资格范围之内，既允许近几年通过乡村医生培训获得中专学历的人参加执业助理医师考试，也允许部分年龄较大、有一定经验、长期从事农村卫生工作的人员获得考试资格。完善考试方式与内容，在不降低要求的情况下，考虑实践技能考试分数在总成绩中所占的比例，从而对一部分有着丰富实践经验的农村卫生工作人员能继续留在乡村医生的岗位。

3、调整乡村医生管理的相关政策，建议《乡村医生从业管理条例》第十四条不予注册的内容增加对乡村医生注册年龄的限制，例如男性超过60岁，女性超过55岁或身体条件不能胜任乡村医生工作的情况不再予以注册；而对于年龄46周岁以上，工作满20年，具有中专及以上学历者，可免试直接转为执业助理医师。