“把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术的临床观察

胡彬高慧吴仲烨任斐

【摘要】目的探讨“把持式”持续正压硬膜外腔穿刺术临床应用价值。方法选择300例下腹部以下手术病人，随机分为1、2、3三组，分别采用“把持式”持续正压、经典正压、玻璃管负压硬膜外腔穿刺术。观察：穿刺时间、进针深度、注射痛、硬膜外腔置管困难、置管是否有阻力、术毕拔管后观察导管打折情况，镇痛效果。结果“把持式”穿刺用时少，廉价，易于掌握，没有注射痛，硬外置管困难、导管打折发生率低。结论“把持式”持续正压硬膜外腔穿刺术有其优势，值得推广应用。

【关键词】“把持式”持续正压硬膜外腔穿刺术

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0092-02

椎管内麻醉在我国普遍开展，特别是二级以下医院更为广泛，可以说主要是应用该麻醉方法完成手术。硬膜外腔（简称：硬外）穿刺是椎管内麻醉第一步，也是至关重要的一步，穿刺不成功会造成该麻醉方式失败，如果穿破硬膜，有全脊髓麻醉的可能，甚者会危及生命。通过多年临床工作，发现了一种新型穿刺方法，即“把持式”持续正压硬膜外腔穿刺术（简称：“把持式”穿刺术），下面我们研究该方法：

1对象与方法

1.1对象与方法

选择ASA分级Ⅰ-Ⅲ级下腹部以下手术300例（非同一患者、随机分为1、2、3三组），身材较匀称，排除体重过大、脊柱畸形、身高过高和过低者，选择L2-4之间直入方法穿刺硬-腰联合麻醉。患者采取侧卧位，使用一次性的硬-腰联合麻醉套针（针内针）进行穿刺，硬外穿刺针采用Touhy16G，压力试验应用低阻力注射器；硬外穿刺针口平面与黄韧带纤维走向平行方向穿刺（穿刺针穿入硬外后旋转，针口朝头）；当穿刺针尖穿到黄韧带时：1组：采用“把持式”穿刺：用非优势手拇、食、中指持硬外穿刺针针梗，拇、食指顶住病人背部，装有1-2ml生理盐水的注射器筒置于手掌，进行穿刺，既进针又给一定的阻力，防止穿刺针过快突然穿入、穿破硬膜；优势手拇、中指靠近注射器筒尾端1-2mm处持注射器活塞（食指扶住注射器筒）向前用力造成注射器内正压，与非优势手同时稍用力进行硬外穿刺。针尖刚穿破黄韧带进入硬外，持注射器活塞手指既感觉压力减小阻力消失，活塞稍内推，由于中、拇指把持着注射器活塞，不至于整个活塞置入，将过多的生理盐水置入硬膜外腔引起病人的疼痛[1]，即硬外穿刺成功。2、3组：分别采用经典正压、玻璃管测定法穿刺[2]。

三组腰麻后1小时硬外注射利多卡因5ml，观察呼吸循环系统，排除全脊髓麻醉后，硬外注射术后镇痛负荷量：吗啡均40μg/kg，氟哌利多2μg/kg，东莨菪碱0.1mg。手术结束应用硬外术后持续镇痛，方法：吗啡1.6μg/kg.h，布比卡因60μg/kg.h，氟哌利多0.2μg/kg.h，东莨菪碱0.2mg，生理盐水稀释到100mL，持续背景输注2mL/h，单次注射2mL、锁定时间15分钟。

1.2观察指标

穿刺时间（从硬外穿刺针尖顶到黄韧带至确定穿刺针进入硬外为止），进针深度（硬外穿刺针进入硬外深度[3]），注射痛（过多的生理盐水置入硬外引起病人的疼痛），硬外置管困难，置管是否有阻力，导管打折否[4]，镇痛效果（用口述描绘评分法，在不活动情况下分为4级，Ⅰ无痛、Ⅱ轻痛、Ⅲ中痛、Ⅳ重痛）[5]。

1.3统计学方法

采用SPSS11.0软件，计量资料采用t检验，数据用均数±标准差（x-±s）表示；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2结果

三组病人基本情况见表1，注射痛、硬外置管困难、置管是否有阻力、导管打折否、镇痛效果见表2，穿刺时间、进针深度情况见表3。

与1、3组比较aP﹤0.05,1、2组比较bP﹤0.01

表3.进针深度、穿刺时间观察表（x-±s）

与1、2组比较a,1、3组比较c,P﹤0.05

3讨论

硬外穿刺是麻醉医师的最基本技能，根据测试方法大体上可分为正压及负压穿刺两大类。负压穿刺方法，如悬滴、玻璃管穿刺等等；正压穿刺方法（阻力消失法），如阻力骤减、正压气囊穿刺[6]，自制压力增强指示器穿刺[7]等等。

“把持式”穿刺方法为持续正压穿刺方法，他有别于负压及其它正压穿刺方法。经典正压穿刺方法两只手一直处在悬空状态，不稳定；不断间断正压测试判断是否到达硬外，浪费时间，用时较长，而“把持式”及玻璃管负压穿刺是持续推进，用时较短；优势手拇指腹顶住注射器活塞柄，容易把注射器内的液体快速全部注入硬外，引起病人注射疼痛；而且判断小气泡被压缩与否比较困难，“把持式”不用此方法判断。

虽然“把持式”穿刺与玻璃管负压穿刺，在穿刺时间方面比较没有显著性差异，但是后者置管困难、置管有阻力、导管打折发生率高（P﹤0.01），进针过深（P﹤0.05），造成硬外麻醉失败率高，穿破硬膜的可能性大。

三组病人没有发生全脊髓麻醉，硬外术后镇痛效果都很满意，说明三组硬外穿刺、置管均成功。因为大多数手术短小，手术已结束，腰麻还没有完全消退，所以，应用硬外麻醉成功与否来判断硬外穿刺、置管成功与否，较为困难。

其它持续正压穿刺方法是利用一种特殊的增压装置。如国内的增压器；国外的内置弹簧注射器，当穿刺针穿到黄韧带时，将该注射器活塞适当回抽弹簧被压缩注射器内造成了正压，再将注射器乳头密闭衔接在穿刺针尾，即构成持续正压穿刺。“把持式”不需要任何耗材，由双手即可造成正压。

总之，“把持式”硬膜外腔正压穿刺方法具：有稳健，穿刺成功率高，失败率低，用时少，廉价，易于掌握，没有注射痛，硬外置管困难、导管打折发生率低等优点。

参考文献

[1]王伟鹏，李立环主译.临床麻醉学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2004：615.

[2]安刚，薛富善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术文献出版社，2001：281-282.

[3]胡彬，罗志锴，秦妮娜，等.不同穿刺方法硬膜外腔穿刺针穿入硬膜外腔深度探讨[J].中国误诊学杂志，2009，9（27）：6592-6593.

[4]胡彬，罗志锴，李刚，等.硬膜外腔置管困难临床分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（15）：3584.

[5]胡彬，张二飞，秦妮娜.氟哌利多用于预防恶心呕吐的硬膜外腔最佳计量探讨[J].中国误诊学杂志2008，８（27）：6592.

[6]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.3版[M].北京：人民卫生出版社，2008：1091.

[7]谢洪元，刘锋.自制压力增强器指示器用于硬膜外腔穿刺920例观察[J].中国医疗前沿.2008，3（15）：108.