小儿暴发性心肌炎1例

王武明

（四川达州市中心医院儿科635000）

【中图分类号】R725.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）03-0119-02

1、病例资料：

患儿，男，9+岁，来自农村，租住在城里，因腹痛、呕吐、恶心1天于2013年月25日傍晚到我院就诊，门诊初步诊断为“急性胃肠炎",予以输液留察。输液结束后回家，次日患儿出现胸部不适、面色难看、意识不清、抽搐，立即由家长傍晚7：40背入我院，我科以“抽搐待查:暴发性心肌炎?”收入住院，家长否认遗传病家族史，患儿无类似发病史。查体：急性危重病容，面色苍白，意识丧失，心率200次/分，心音较遥远，心音低钝，呼吸20次/分，血压40/20mmHg,体温小于35℃，肝脏肋下3cm，质地较硬，四肢凉，肌张力不高。入院后，立即予以吸氧、心电监护、抗休克、纠正心力衰竭和抗心律失常等综合治疗，最终因患儿病情太重，于入院3+小时不治死亡。入院后实验室检查：心肌酶谱提示肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白、肌红蛋白均明显增高，心电图提示房扑、ST-T改变。参照1999年9月昆明全国小儿心肌病、心肌炎诊断标准:病情发展迅速、数小时或1-2天出现急性心功能不全或心源性休克，排除其他原因引起的，诊断为暴发性心肌炎

2、讨论

小儿暴发性心肌炎临床表现不典型，起病急骤，病情进展迅猛，早期临床表现多样，多为非特异性，常以心脏外表现起病，易引起误诊，可突然发生心力衰竭、心源性休克或致死性心律失常，病死率极高。因此，早期诊断和治疗是降低病死率的关键。本例患儿就是以恶心、呕吐、腹痛等消化道症状为首发症状，这与国外报道基本一致。日本一份关于暴发性心肌炎统计发现，首发症状最多为发热、疲乏、咳嗽，而以呼吸困难为主要表现仅占39%，以休克为首发症状者仅为29%。临床表现中，患儿脑组织因供血不足，可出现嗜睡、抽搐，甚至心脑综合征等表现；肝、脾、胃肠道淤血可出现恶心、呕吐、腹痛等表现。在较大年龄患儿中，心血管系统主诉较多见，表现为乏力、胸闷、胸痛等。神经系统更多见于小年龄患儿，尤其是婴幼儿。由于小年龄儿童的症状更加不典型，且多以心脏外症状及全身症状为主，该年龄段的暴发性心肌炎的诊断更为困难。因此，对于爆发性心肌炎的诊断，临床极易误诊，除要注意心血管系统为主要症状的患儿，还要高度警惕心外症状为首发表现患儿。

实验室检查方面:绝大多数暴发性心肌炎患儿心电图有显著异常。有些患儿病初病情很重，但心肌酶谱肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白cTnI却在正常范围，而此时心电图已出现改变，表明心肌炎患儿心电图改变较酶学改变更早。考虑可能是早期心脏传导系统的损害较肌性损害出现更早，当传导系统受损后，就会在某个部位出现自律性、传导性方面的改变。在心电图上即表现出相应的心律失常，以ST-T改变、室性心动过速及传导阻滞更多见。临床中对初诊时疑似脑炎、肺炎、胃炎患儿，需常规心电图检查，一旦发现不完全性三分支(右束支、左前分支、左后分支)传导阻滞，就要考虑重症病毒性心肌炎。

暴发性心肌炎一旦确诊，应立即开始治疗，以纠正严重的血管动力学障碍。治疗上：采用大剂量甲基泼尼松龙联合丙种球蛋白免疫、抑制治疗，具有明显疗效。心肌炎是病毒直接对心肌细胞损伤为主的病毒感染期和感染后免疫反应介导心肌细胞损害为主的自身免疫期，因此，治疗暴发性心肌炎是一个清除病毒、调节继发免疫的综合过程。肾上腺皮质激素可抑制免疫反应，减轻免疫损伤、减轻心肌细胞水肿和坏死，稳定心肌细胞活动；丙种球蛋白可直接清除病毒、阻止病毒入侵心肌细胞，并抑制病毒感染后免疫损伤等作用。大剂量肾上腺皮质激素和丙种球蛋白对改善暴发性心肌炎预后有帮助。

参考文献

[1]中国实用儿科学杂志2000.15（5）：315.

[2]中国小儿急救医学2009.16(3):281-282.

[3]中国实用儿科学杂志2007.22(6):474-475.