预注肌松药在全身麻醉下气管内插管术的应用

黄玉琳1卢文江2

（1四川省洪雅县第二人民医院四川洪雅620360；2四川省乐山市人民医院四川乐山614000）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0038-03

【摘要】目的观察预注不同剂量肌松药在全身麻醉下气管内插管术的影响。方法ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患者120例随机分为6组（n=6）全麻诱导丙泊酚TCI2ug/ml，芬太尼3ug/kg后，对照组：V1、V4组分别静注2倍ED95剂量维库溴铵和3倍ED95顺式阿曲库铵。预注组：V2、V3、V5、V6分别预注10ug/kg、20ug/kg维库溴铵和15ug/kg、30ug/kg顺式阿曲库铵，待肌松起效后给予剩余的插管剂量肌松药。观察肌松起效时间（T1=0），气管插管条件。结果6组的气管插管优良率均为100%。预注组V2、V3、V5、V6的起效时间(T1=0)明显缩短。差异有统计学意义(P<0.05)。结论预注不同剂量肌松药能显著缩短起效时间，加大预注量并不能进一步缩短肌松药的起效时间。

【关键词】肌肉松弛剂维库溴铵顺式阿曲库铵全身麻醉TCI

维库溴铵是一种非去极化类肌肉松弛药，对心血管系统几无影响，不诱发组胺释放。故目前国内广泛使用于临床.但是在静脉快速诱导气管插管中,其肌松起效时间较长,在此期间病人有发生呕吐、误吸或缺氧的危险[1]。顺式阿曲库铵是中时效非去极化肌松药，其代谢主要经Hoffman消除，不经过肝肾代谢，尤其适合肝肾功能不全患者使用[2]。但因其起效时间较长，同样有发生呕吐、误吸或缺氧的风险。

1资料与方法

1.1一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患者120例，年龄18～60岁，体重指数18～25kg/m2。男女各60例。对照组V1、V4预注组V2、V3、V5、V6（n=20）。术前检查心，肺肝肾功能正常，无神经肌肉疾病，一个月内未使用过已知可影响肌松作用的药物。

1.2麻醉方法

不使用术前药，以10～15ml•kg-1•h-1的速度从左前臂静脉补充乳酸钠林格液。全麻诱导采用丙泊酚TCI2ug/ml、芬太尼3ug/kg。待T1定标后对照组给2倍ED95值维库溴铵和3倍ED95顺式阿曲库铵，待T1抑制为0时，进行气管插管。预注组分别预给维库溴铵10ug/kg、20ug/kg，顺式阿曲库铵15ug/kg、30ug/kg，待T1达最大抑制后，分别给以插管剂量的剩余量。待T1至0时完成气管插管。

1.3常规监测及记录

采用AgilentV24型多功能麻醉监护仪（惠普公司美国）监测上臂无创动脉血压、心率、Ⅱ导联心电图、脉搏血氧饱和度、BIS值、体温，记录气管插管条件，采用Cooper,s评分法（表1-1）：评分总分8～9分为优秀，6～7分为良好，3～5分为一般，0～2分为差。管插气管采用中号喉镜。由同一名有经验的麻醉医生实施，避免操作者技术熟练程度不一致所致的喉镜暴露视野的差异。

表1-1气管插管条件Cooper's评分

分数喉镜检查声门插管反应

0无法检查紧闭咳嗽

1困难靠拢轻微咳嗽

2尚可活动轻微膈肌运动

3容易打开无

1.4肌松监测及记录

用HXD-Ⅰ型脑电-肌电监测仪中的力-移位换能器（黑龙江华翔科技开发有限公司）进行肌松监测，选用“四个成串刺激”(TOF)(频率2Hz,波宽0.2ms,串间间隔15秒钟）刺激前臂尺神经，监测拇指内收肌TOF中的第一个肌颤搐反应（T1），注肌松药前定标，使TOF中T1稳定至少5min。记录：预注组给予预给量后T1抑制值，记录各组肌松起效时间T(给完全部插管剂量肌松药至T1到0).

1.5统计学分析

用SPSS13.0统计软件进行分析。所有计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，先行方差齐性检验。患者年龄、体重、肌松药用量、T1抑制值、起效时间采用单因素方差分析进行处理。性别比采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。插管条件采用非参数秩和检验。

2结果

2.1气管插管条件

所有气管插管均一次成功,各组患者插管条件差异无统计学意义，（见表1-2）

表1-2各组气管插管条件评分(n=20)

组别优秀良好一般差平均秩次

V11910020

V21820021

V31910020

V41910020

V51820021

V61910020

2.2一般情况

120例患者的年龄19～61（40.15±12.1）岁，体重35～84（59.0±13.1）kg,维库溴铵用量3.8～8.2（6.2±1.2）mg，顺式阿曲库铵用量5.8～13.2（10.5±2.8）mg。各组患者在性别、年龄、体重、肌松药用量均无统计学差异（P＞0.05），（见表1-3，表1-4）。

2.3T1抑制值及起效时间

V3组对比V2组患者的T1抑制值显著增大，V6组对比V4组T1抑制值也显著增大(P<0.01)，V2、V3组对比V1组起效时间显著缩短，V5、V6组对比V4起效时间同样显著缩短(P<0.01)。而V2、V3组之间和V5、V6组之间起效时间均无统计学差异(P>0.05)，（见表1-3，表1-4）。

表1-3维库溴铵组病人一般情况、T1抑制值及起效时间比较(n=20,x-±s)

表1-4顺式阿曲库铵组病人一般情况、T1抑制值及起效时间比较(n=20,x-±s)

3讨论

肌松药的监测受给药方式、神经肌肉阻滞监测技术、神经刺激法模式、麻醉方法、年龄、性别、监测部位温度甚至地理区域的影响。本研究监测过程中六组患者均采用HXD-Ⅰ型多功能监护仪中力-位移换能器以TOF神经刺激模式透皮刺激腕部尺神经，诱发拇内收肌颤搐反应获得T1测定值。同时保证大鱼际肌表面温度在32℃以上，以避免外周皮温过低影响神经肌肉阻滞的监测效应。为了避免麻醉深度对肌松效应的影响，本研究在BIS监控下进行，麻醉期间两组BIS值多在40～50范围，两组之间没有统计学差异，排除麻醉深度对结果的影响。

本研究发现预注不同剂量维库溴铵和顺式阿曲库铵可以明显缩短肌松药的起效时间，其机制可能与乙酰胆碱受体部分被占据有关。Folders在1984年提出初量原则，即先给予1/10插管剂量的非去极化肌松药，这样肌松药的起效时间缩短为60～90s。预先用小剂量肌松药能明显缩短插管剂量的非去极化肌松药起效时间，其解释为非去极化肌松药的受体生物相结合部位的理论。因为小剂量的肌松药不可能足以与乙酰胆碱受体结合，其肌肉收缩并无明显抑制。但因肌松药与受体生物有相当高的亲和力，即使小剂量给药,也有部分用来填充生物相结合的储池。当3～10min后再给予插管剂量时，除了一小部分再与受体生物相结合外，大部分可与乙酰胆碱受体α亚单位结合,经肌肉阻滞起效时间明显缩短[3]。

加大预注量并不能进一步缩短维库溴铵和顺式阿曲库铵的起效时间。因为维库溴铵和顺式阿曲库铵都能减少突触前递质的释放,可能通过作用于突触前膜受体,影响其正反馈机制,减缓乙酰胆碱由储存池向即刻可释放部位转移,使乙酰胆碱释放量减少,肌松药阻滞程度增加,即出现微终板电位（MEPP）或终板电位（EPP）衰减。维库溴铵和顺式阿曲库铵产生肌松仍以突触后烟碱样作用为主，而突触前烟碱样受体可能不存在生物相结合部位。所以当突出后生物相结合的储池被完全充满后，增加预注量起效时间并不能进一步缩短，并有资料表明当T1的抑制值大于50%时,可出现严重的神经肌肉阻滞现象[4]。包括食管括约肌的静息张力降低、咽缩窄肌的收缩力下降,导致误吸的可能[5]。

综上所述预注10%插管剂量的维库溴铵和顺式阿曲库铵均可明显缩短其起效时间，达到快速控制气道的目的。而进一步增加预注量并不能更进一步缩短起效时间，反而可能导致严重的呼吸道并发症。

参考文献

[1]李凯,潘耀东.使用肌松药的争议[J].国外医学(麻醉学与复苏分册),1997,18(4):209-212.

[2]莫利求,黄文起,谭洁芳等.新的中效肌松药—顺式阿曲库铵[J].临床麻醉学杂志,2000,16:170.

[3]吴新民.肌肉松弛药的生物相结合[J].国外医学(麻醉学与复苏分册),1995,22(4):73.

[4]林雪,杨拔贤.不同预注量对维库溴铵起效时间的影响[J].中华麻醉学杂志,1997.17(7):410.

[5]DemersRR.Bacterial/viralfiltration:letthebreatherbeware!Chest.2001,120:1377-1389.