30例心肌梗死诊疗体会

董建宏

【摘要】急性心肌梗死（AMI），是由冠状动脉病变引起的持续而严重的心肌缺血，所致的部分心肌急性坏死（ST段抬高和非ST段抬高），其发病率随年龄增长而逐渐增加，男性发病高峰为51～60岁，女性61～70岁。AMI病情变化快、死亡率和致残率相当高。

【关键词】急性心肌梗死；心肌缺血；诊疗体会

【中图分类号】R542.22【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）18-0075-02

本研究笔者于2008年10月-2015年12月间收治62例急性心肌梗死患者，其中32例转上级医院进行内科保守和再灌注治疗。30例经医患沟通后按《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[3]进行内科规范药物治疗，取得满意的疗效，现报告如下。

1.一般资料

选择2008年10月-2015年12月期间在射阳县洋马中心卫生院、耦耕卫生院和阜余卫生院急性心梗住院患者30例，男性22例，女性8例，年龄43～79岁，平均57岁。

2.临床资料

AMI合并有高血压22例；合并有血脂异常30例；合并有糖尿病6例；腹型肥胖20例；超重28例；吸烟16例；合并两种危险因素16例两种以上危险因素12例。有典型缺血性胸痛、放射痛14例；上腹痛6例；心前区胸闷不适20例；呼吸困难8例；合并有低血压8例；血压维持90～70/50～30mmug，平均84/50mmug；合并心源性休克2例；合并急性肺水肿2例；合并有恶心呕吐12例。心电图：下壁AMI4例；其中合并右室AMI1例；合并窦性心功过缓4例；窦缓合并Ⅰ°AVB3例，合并Ⅱ°AVBⅠ型AMI1例。前间隔AM14例；前侧壁AMI1例；前壁AMI6例；其中合并窦性心动过速2例；正后壁AMI1例，高侧壁AMI1例；后侧壁AMI1例；广泛前壁4例。频发室早16例；其中起源于左室12例，成对出现4例；连律6例；多源2例。短阵单型室速4例；多形室速2例。表现为完全性左束支传导阻滞2例；表现为ST段压低3例；非特异性AT-T改变2例。病人入院即刻、12H、24h测定CK、CK-MB，所有病人CK-MB、CK均超过正常上限2倍。30例病人中有12例病人在征得病人及家属同意后抽血送上级医院检查心脏肌钙蛋白，报告结果均大于正常上限的10倍。

3.诊治经过

3.1诊断

所有AMI病人入院后住入重症监护病房（抢救室），给予吸氧、心电监护生命体征，对缺血性胸痛进行筛查，10分钟内常规查18导联心电图，进行初诊和鉴别诊断，抽血查心肌酶谱、血糖、血脂、电解质，即刻嚼服肠溶阿斯匹林0.3。对于ST段抬高或新发左束支传导阻滞和ST段压低，T波倒置病例开始抗缺血治疗[1]。2例心电图非特性ST-T改变，其中1例表现为胸病，1例合并糖尿病人表现呼吸困难，心电图为完全性左束支传导阻滞，CK、CK-MB增高超过正常上限2倍，亦给予抗缺血治疗。入院后每日两次查心电图、心肌酶谱，密切观察病情，评价病人治疗效果和发现处理并发症。

3.2药物治疗。

硝酸酯类、阿斯匹林、低分子肝素、倍他乐克、洛汀新、辛伐他汀、门冬氨酸钾镁。胸痛明显者，前壁AMI用吗啡止痛，下壁AMI用度冷丁止痛，心动过缓给予阿托品，血压低于80/50mmug或出现心源性休克者多巴胺维持，急性左心衰适量给予速尿、西地兰、硝酸甘油静滴，右室AMI给予补液，出现恶性心律失常，给予可达龙，每种药物均严格掌握适应症和禁忌症[2]。

4.治疗评价

主要以临床症状改善、心电图、心肌酶谱动态改变来评价AMI的疗效。

5.治疗结果

30例AMI病人2例死亡，其中一例下壁AMI合并右壁AMI，该患者平素未就医，病史中曾出现低血压、多次晕厥，去村卫生室就诊，误诊误治12小时，到医院时发生心源性休克，血压40/20mmHg，积极抢救无效而死亡。另一例，广泛前壁AMI发病9小时，出现多形性室速、室颤，经急诊除颤、可达龙、负肾素等积极抢救治疗无效死亡。28例AMI先后住院12～16天出院，住院期间曾出现不同类型并发症，经积极治疗，未出现不良后果，出院后随访6个月，未发生严重心血管事件。有8例出院后行PTCA手术，10例失联。

6.体会

心肌梗死因冠状动脉内斑块形成，使冠状动脉树管腔狭窄，减少了心肌的出血液供应。而在多数情况，斑块内出血，破裂及血栓形成，又进一步加重管腔狭窄，使血流降到一定临界水平以下，甚至管腔完全闭塞，心肌发生缺血性损害。当长期持续严重缺血、缺氧时，较大范围的心肌出现不可逆的坏死，形成MI。AMI是严重心血管事件，并发症多，如不积极救治死亡率高。

6.1重视易患因素，加强心血管疾病知识的宣教

男性45岁以上，女性55岁以上，有冠心病易患因素如高血压病、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、吸烟，特别有早发心血管病家族史者，要积极干预，尽早筛选高危病人及早诊治。本研究30例病人均住农村，保健意识不强，即使出现严重并发症，未能及时就诊，失去救治最佳时期，而乡村医生心血管知识缺乏，导致2例病人死亡和治疗过程中并发症增多，教训深刻。要加强社区心脑血管疾病的宣教，增强全员的保健意识。

6.2注重缺血性胸痛的筛选

对疑血性胸痛诊治上做到快而准，迅速投入救治。我们对疑有缺血性胸痛10例患者分钟内评价初始18导联心电图，迅速投入治疗，嚼服阿斯匹林0.3，测基础血清心肌标记物，对ST段抬高或新发左束支传导阻滞，评价溶栓、PTCA的适应症和禁忌症，条件允许，建议在抗心肌缺血同时，立即转上级医院再灌注治疗。

6.3院前急救

流行病学调查，AMI死亡患者中约50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常，显著AMI患者从发病至治疗存在时间延误，其原因有：患者就诊延误；院前转院、入院后就诊和治疗准备所需时间过长，其中以患者就诊延误所耽误时间最长。故AMI患者院前急救应迅速地转运到医院，以及尽早开始规范治疗。

6.4规范治疗

6.4.1一般治疗AMI患者来院后立即开始一般治疗与诊断同步进行，重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症，包括监测、卧床休息、建立静脉通道、吸氧、纠正水和和酸碱失调、通便等，通过一般治疗可避免部分并发症出现。

6.4.2药物治疗严格执行《心肌梗死治疗指南》并掌握适应症和禁忌症。①硝酸酯类：病人入院常规口服鲁南欣康40mg,bid，AMI早期通常给予硝酸甘油5～10mg静脉滴注24～48h，控制滴速，对下壁AMI合并低血压者加多巴胺，防止血压过低。②阿斯匹林：病人入院即刻嚼服阿斯匹林0.3，连用于3～5天，后改0.1gd长期维持。③低分子肝素：4000u皮下注射,g12h，每位病人常规使用。④倍他乐克：常规使用25～50mgbid，用药过程中严密观察心率、血压和心功能，其中12例因低血压或心动过缓暂停，病情改善后继续使用。⑤洛汀新：常规使用2.5mg～10mg。有2例用药过程中出现低血压减量或暂停。⑥辛伐他汀：文献报导能减少心血管事件，建议常规使用辛伐他汀20mggu，如无禁忌症长期使用。

6.4.3并发症处理我们在诊治过程中，出现急性左心衰、心源性休克各2例，心律失常20例，经过《指南》规范治疗，其中2例死亡，其余均治愈。以上是本人的体会，与同仁共勉。

【参考文献】

[1]陈维洲.心血管疾病治疗学[M].浙江科学技术出版社，2001：227

[2]2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(05):380-393.