甲状腺肿瘤的临床分析

孙兵

【中图分类号】R736【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0013-02

甲状腺肿瘤是常见病、多发病，其中绝大多数是良性腺瘤，少数为癌，罕见肉瘤。甲状腺肿瘤大多是无痛的孤立结节，临床上要和胶性结节、局限性淋巴滤泡性甲状腺炎及亚急性甲状腺炎等鉴别，有时分化性腺癌和腺瘤也极为相似，影像学和细针穿刺等检查可协助诊断。甲状腺瘤大多发生在青年女性，手术切除是惟一的治疗手段。目前对切除的范围争议较多，较规范的手术是患叶切除术。甲状腺癌是由数种不同生物学行为和病理类型的癌肿组成，它们的发病年龄、生长速度、转移途径和预后都有明显不同。例如乳头状癌手术后10年生存率高达88%以上，而未分化癌多数几乎在一年内死亡。所以不同类型的甲状腺癌有不同的处理方法。其处理涉及外科、放疗和化疗等多个学科，手术治疗是最重要的治疗方式。少数分化性癌的残留病灶可通过放疗控制。目前对分化性甲状腺癌原发灶的手术切除范围和颈淋巴清除等问题各家看法仍有分歧，有人主张术后作核素治疗以消除残留的甲状腺和亚临床癌灶。对于癌肿累及双侧喉返神经和气管的治疗，仍然是当代外科领域有待解决的问题。

1病因

分化性甲状腺癌(乳头状腺癌和滤泡状癌)病因并未明确，临床考虑与放射线和地方性甲状腺肿有关。髓样癌和未分化癌的致病因素尚未清楚，有些髓样癌有家族性，部分未分化癌可能来自乳头状腺癌和滤泡状癌。有些甲状腺的恶性淋巴瘤可能是Hashimoto甲状腺炎的恶变。

1.1放射线1925-1955年间很多美国儿童的胸腺和头颈部曾接受放射线照射，目的是治疗颈淋巴结炎、腮腺炎、咽后壁脓肿、头癣等疾病，有些婴儿出生1周后即用放射线照射胸腺作为一种预防哮喘的措施。由于放射筒过大以致不适当地将甲状腺包括在放射野内。经长期观察后发现，经X线照射的6603例儿童患甲状腺癌36例，患甲状腺瘤60例；而12435例对照组仅发现8例甲状腺瘤。有报道用狭小的放射筒给婴儿小剂量深度X线放射胸腺后未发现甲状腺瘤。近年来大量成年人接受放射性核素碘80～150Gy治疗毒性甲状腺肿，发生癌的危险性极低。说明放射线对甲状腺组织的致恶变机制尚未完全确定。从理论上讲，若甲状腺组织长期暴露于放射线下，甲状腺滤泡细胞可持续增生致癌。

1.2地方性甲状腺肿与甲状腺癌关系密切。1930年Wegelin在瑞士甲状腺肿流行区进行尸检，发现了大量甲状腺癌。在芬兰地方性甲状腺肿流行区甲状腺癌的发病率为2.8／10万人口，而非流行区为1.9／10万人口。所以很多病理学家认为两者的内在联系还需进一步研究，甲状腺肿流行区和非流行区发生的甲状腺癌其病理类型是不同的。美国的Connecticut州是甲状腺肿非流行区，而哥伦比亚的California州是甲状腺肿流行区，后者滤泡性癌和未分化癌比较普遍，乳头状癌的发病率两者相仿。我国在甲状腺肿流行的山区发生的甲状腺癌主要也是滤泡状癌和未分化癌，但沿海地区多为乳头状癌。

2诊断

甲状腺腺瘤是来自甲状腺滤泡上皮的良性肿瘤，约占甲状腺上皮性肿瘤的60%左右。临床上所见的甲状腺结节中结节性甲状腺肿较腺瘤更为常见。有人报告，对原诊断为甲状腺腺瘤的病理玻片进行复习，发现半数以上为结节性甲状腺肿，说明对甲状腺瘤认识不足。甲状腺腺瘤和滤泡状癌的鉴别有时相当困难，单根据瘤细胞的多形性和核的异型性及瘤细胞的排列方式常不能作为判断恶性的可靠指标，重要的是看肿瘤有无侵袭行为和转移。因此，必须严格掌握甲状腺腺瘤的诊断标准，包括：①有完整的纤维包膜，包膜薄；②包膜内外甲状腺组织结构不同；③包膜内组织结构的一致性；④包膜内瘤组织压迫包膜外甲状腺组织，形成半月形；⑤常为孤立性结节。

目前认为真正的甲状腺乳头状腺瘤并不存在，而甲状腺的良性病变中出现乳头状结构是常见的，如未经治疗的甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、淋巴细胞性甲状腺炎等，均可出现假性或真性乳头，需仔细加以识别，同时也要注意与甲状腺乳头状癌鉴别。

3病史

遗憾的是，病史在推测是否为恶性的问题上既不敏感也不特异。但是，声嘶、进行性吞咽困难，或呼吸短促，提示瘤体生长或有周围侵袭，应想到恶性的可能。以前有放疗的病史及甲状腺癌家族的病史预示癌的可能。一般来说，男性20岁以前或60岁以后发现甲状腺结节更提示恶性的危险。以下几点提示良性过程：突然或逐渐感到的疼痛或触痛(提示良性腺瘤或囊内出血，亚急性甲状腺炎)；甲状腺功能减退症状(由Hashimoto病)及良性甲状腺结节家族史。

4治疗

主要处理两个问题：一是对于可疑为癌的结节的处理；二是对已确诊的甲状腺癌的处理。

甲状腺孤立结节在临床上比较常见，其中有腺瘤、亚急性甲状腺炎和甲状腺癌等。根据病史和临床检查难以确定其性质。为了防止遗漏癌肿，比较合理的方案就是进行筛选，这样可以防止手术指征的扩大。Willy等建议对所有甲状腺结节常规作131I扫描。如果是热结节，用T3作抑制试验后再扫描，如结节受到抑制，采用甲状腺素治疗；相反如结节不被抑制，才作手术探查。扫描为温结节时用T4抑制试验后结节消退则继续内科治疗，如果结节仍存留应考虑手术。扫描为冷结节时再作超声检查，如果为囊性作针吸穿刺，囊液纯清，抽吸后不再复发可能是单纯性甲状腺肿，可以密切随访；如果囊液呈血性，或吸尽液体后仍有肿物存在，或吸净后很快复发须进行手术。超声检查为实质性肿物应考虑为恶性肿物，须及时手术。

参考文献

[1]廖丽娟,黄文武.甲状腺超声诊断现状[J];井冈山医专学报;2004年05期.

[2]冯雪峰.彩超对甲状腺肿瘤的诊断价值[J];中国现代医生;2008年01期.