浅谈原发性心内膜炎的诊断及治疗

林琳1于淼2方崇涛2邱志鹏2

摘要：目的是讨论原发性心内膜炎的诊断、手术时机选择及围术期处理。方法：分析32例原发性心内膜患者治疗的临床资料。32例中施行主动脉瓣置换术18例，同期行室间缺损修补术2例，经主肺动脉缝闭未闭动脉导管1例；二尖瓣置换术6例，同期行室间隔缺损修补术1例。二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术2例；三尖瓣成形术3例，同期行房间隔缺损修补术1例；三尖瓣置换术1倒；内科应用抗生素治疗2例。结果：术后早期死亡2例，随访30例，随访时3个月～8年。1例为双瓣置换术后，并发难以治愈的低心排死亡；1例二尖瓣置换术后6个月后因霉菌性心内膜炎复发死亡，其余患者疗效良好。结论：原发性心内膜炎早期明确诊断、正确选择手术时机、合理应用抗生素、术中彻底清除病灶是治疗效果的关键。

关键词：原发性心内膜炎；手术治疗；心脏瓣膜置换术；合理应用抗生素

资料与方法：我院收治原发性心内膜炎32例，符合Duke原发性心内膜炎的诊断标准[1]，男22例，女10例；年龄15～52岁。32例中，原有风湿性心腔瓣膜病12例，先天性心脏病5例，二尖瓣脱垂2例，静脉滥用药物3例，无心脏病者10例。术前临床表现均有不同程度的发热，伴有寒颤12例，动脉栓塞6例，皮膜黏膜出血4例，心腔突然出现心脏杂音或杂音性质突然改变9例，肝脾肿大及下肢水肿8例，合并心源性休克及重度贫血2例。术前心功能Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级23例，Ⅳ级7例。

术前均行心电图、胸部X线片及超声心动图检查。心电图示窦性心律14例，心房纤颤18例。左心室增大24例，右心室增大5例，双心室肥大3例，左心房肥大12例。胸部X线片示心脏比率为0.58～0.80。超声心电图示：主动脉瓣上赘生物12例，主动脉瓣穿孔4例，二尖瓣上赘生物5例，二尖瓣膜穿孔1例，合并空间隔缺损3例，动脉导管未闭1例，房间隔缺损1例，右心室舒张末期直径56~78mm，身血分数（EF）0.32～0.58。

术前24例行血细菌培养，其中阳性为11例，阳性率为45.8%（11/24）。病原菌分布为链球菌4例，表皮葡萄球菌为2例，金黄色葡萄球菌3例，绿脓杆菌1例，霉菌1例。

治疗方法：均给予规律联合静脉应用抗生素1～12周，其中30例行外科手术治疗，择期手术24例，急诊手术6例。手术均中度低温体外循环下施行。术中发现主动脉瓣狭窄并关闭不全20例，瓣缘附着微生物15例，瓣膜穿孔4例，瓣膜脱垂1例，合并室间隔缺损2例和动脉导管未闭1例，均在术中一并矫治。其中3例因重度主动脉瓣关闭不全致心源性休克施行急诊主动脉瓣置换术。术中发现二尖瓣膜瓣赘生物5例，二尖瓣膜穿孔1例，合并室间隔缺损在术中一并矫治；二尖瓣穿孔致心源性休克行急诊二尖瓣置换术2例。主动脉膜、二尖瓣双瓣膜受累2例均行急诊双瓣置换术。术中发现三尖瓣上赘生物4例，3例瓣膜受累不重，给予三尖瓣成形术，其中1例合并房间隔缺损一并矫治；三尖瓣膜穿孔，致重度关闭不全，难以修补行三尖瓣置换术1例。术后抗生素治疗4～6周，余2例经足量联合应用抗生素6周后未见发热，血细菌培养阴性，超声心动图未见瓣膜赘生物治愈出院。

结果：本组术后早期死亡2例，1例术前主动脉瓣、二尖瓣双瓣受累，均有重度关闭不全，心功Ⅳ级，全身状况差，感染难以控制，贫血、恶病质，术后死于严重低心排、肺部感染。1例为霉菌性心内膜炎行二尖瓣置换术，术后6个月因霉菌性心内膜炎复发内科抗真菌治疗效果不佳死亡。随访30例，随访时间为3个月～8年，余28例手术者均恢复良好。2例未行手术者，应用抗生素6周后，效果良好。

讨论：诊断原发性心内膜炎一般影响心脏瓣膜，多发生于风湿性心脏病、先天性心脏病、静脉滥用药物者。近来由于采用预防性抗生素治疗，原发性心内膜炎发生率已降到2.8%～3.7%[2]，但右心系统心内膜炎有增加趋势，本组占18.8%。因此尽早诊治原发病和早期诊断是预防和治疗原发性心内膜炎的前提。本病诊断需要病史、临床表现、血培养及超声心动图综合判断。病史中应询问有无风湿性心脏病、先天性心脏病及静脉滥用药物史。检查体内是否有潜在的感染病灶。本组中原有心脏病史19例，静脉滥用药物者3例。由于应用抗生素、抽血时机不佳，血培养阳性率仅为45.8%，所以血细菌培养阴性不能排除本病。患者心脏杂音突然出现或性质改变常提示瓣膜毁损，应立即行超声心动图检查，以明确有无瓣膜穿孔、腱索断裂、赘生物形成及瓣周脓肿，并能评价心功能状态，指导手术术式。

手术时机选择：传统观念认为，原发性心内膜炎急性期手术死亡率高，建议术前足量应用抗生素4～6周，待感染及心力衰竭控制后，施行手术治疗。但由于高毒力病原微生物如葡萄球菌、链球菌和真菌感染时，尤其是累及左心系统时，单纯应用抗生素，感染难以控制，急性充血性心力衰竭难以纠正。目前主张积极的外科干预。建议以下情况应积极手术：难以控制的心力衰竭；抗生素治疗后菌血症仍无法控制[3]；真菌性感染[1]；感染导致瓣周脓肿或传导系统障碍；栓塞现象（尤以脑栓塞为著）。

外科手术治疗术中力求彻底清除感染病灶，恢复瓣膜正常功能，矫治心脏合并畸形。彻底清除病灶，用碘伏反复冲洗消毒是避免心内膜炎复发的重要原则。良好的心肌保护是手术成功的关键。左心系统心内膜炎病程发展快，瓣膜受损严重，以瓣膜置换为主。右心瓣膜内膜炎较左心瓣膜为轻，采用瓣膜修补，常可纠正关闭不全。本组30例术中左心系统受累瓣膜赘生物腐蚀、毁损，清除病灶后，残余瓣膜有不同程度的水肿，脆性增加，考虑到易致瓣膜关闭不全或病灶清除不彻底，均行相应瓣膜置换手术。对于4例三尖瓣心内膜炎，3例行瓣膜成形术，1例因三尖瓣膜穿孔、腱索断裂致重度关闭不全行三尖瓣置换手术。

围术期处理：因感染性心内膜炎病人术前心功能低下，全身状况差，术后容易复发，因此术后继续抗感染治疗十分重要。术后病人适当延长呼吸机辅助时间，补充血浆、蛋白，纠正低蛋白血症，加强营养支持治疗。术后根据术中细菌培养结果，联合应用至少2种敏感抗生素抗感染治疗4～6周，还应预防真菌感染。本组中1例真菌感染术后复发抗真菌治疗不佳，不愿再次手术而死亡；1例并发低心排致死；余28例围手术期处理得当，抗感染治疗效果良好。

参考文献：

[1]朱晓东，张宝仁，主编.心脏外科学.北京：人民卫生出版社，2007，799.

[2]张尔永.原发性感染性心内膜炎瓣膜损害的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，1999，6（2）