如何做好分级诊疗

张健龙

【摘要】自新医改启动以来，如何解决“看病难、看病贵”一直是中心问题，但身边患者扎堆大医院、大小医院间冷热不均、医疗费用较快增长等种种表象均折射出“看病难、看病贵”迄今未得到根本解决，这其中“分级诊疗”的缺位是重要原因之一。笔者就如何做好分级诊疗有如下思考：

【关键词】医改；分级诊疗；思考

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）28-0362-02

1.何谓分级医疗

就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务，步入良性循环。

2.推行“分级诊疗”的难点：

2.1医院层面

医院由于财政补偿占医院日常运行费用的比例仍较低，实质上医院仍是在自收自支运作，患者对于医院来说就是经济收入的来源，加上卫生主管部门将每年医院收入增长作为考核内容之一，使得医院缺乏推行“分级诊疗”的动力，其次面对的一个现实问题是如果真正落实“分级诊疗”，将“常见病、多发病”留在基层医疗机构，那么大中型医院尤其是市级大医院的门诊量、住院量、业务收入将出现“塌方式”下滑，但这类医院的运作如何补偿？

2.2基层医疗机构层面

基层医疗机构主要指县级及以下医疗机构，这类医疗机构的普遍问题是医疗人才缺乏、患者接受度较低，实行新绩效工资改革后，部分社区卫生中心、卫生院的工作量与绩效工资脱钩，另一种形式的大锅饭又回来了，此外从医疗避险角度出发基层医疗机构对于相当部分患者是“看不了、不愿看”，使得推行“分级诊疗”缺少运作的基础。

2.3患者层面

站在患者的角度，普遍感受是疾病不分大小，小病看不好就会发展成大病，对于基层医疗机构缺少信心，宁愿到大中型医院去挤、去等，也不愿到基层医疗机构就诊。

3.如何推行“分级诊疗”

3.1推行医师多点执业

医师多点执业是深化医改的重要内容，是促进优质医疗资源流通和提升基层服务能力的基础。

3.1.1完善法律制度医师多点执业实施难的重要原因之一是相关法律制度缺位，对此立法机构应加快有关医师多点执业法律制度的完善，做到有法可依。

3.1.2改革人员身份制度应从根本上破除医院的身份制度，将医务人员乃至中高级管理人员从“单位人”转变为“社会人”或“准社会人”，逐步形成人才社会化，赋予医务人员职业自由度，拥有相对独立的法人地位，使其能够在医疗机构间自由流动。目前阶段具体操作可由市级卫计委出面成立“卫生人才中心”，将符合条件并愿意成为“社会人”的人员统一管理，保留其事业编制，并全程帮助“卫生人才中心人员”对外提供服务，在出现医疗纠纷后以单位名义帮助解决，以消除中心人员后顾之忧。

3.1.3完善信息管理对于多点执业医师应建立完善的信息管理系统，并对患者开放，使得患者有着充分的知情权、选择权，从而改变以往是选医院，而改为是选医生，促进医院间医疗水平差距的缩小。

3.2改革医疗管理体系

目前医疗管理体系适应不了“分级诊疗”推行的需要，大量的人、财、物投入在市级医疗机构，基层医疗机构相较而言投入不足，对医疗人才缺少吸引力，全科医师制度并未有效建立，对此有必要改革现有医疗管理体系，如我市建立以市内两大三甲医院为龙头的医疗集团，下辖专科医院、二甲医院、社区卫生中心形成各有医疗定位、层级分明的纵向医疗体系，最终形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，为推行“分级诊疗”奠定基础。

从市级妇幼保健院角度看，我们应以省卫计委出台的《关于建立市级妇幼保健集团》文件为契机，加快推动妇幼保健集团建立，整合辖市区所有妇幼保健资源，通过服务下沉使得基层妇幼保健机构服务能力得到提升，将一般性诊疗、保健类服务的触角延伸至基层妇幼机构，促进“家门口医疗保健”发展，方便患者尤其是广大农村地区患者；而在市级医院层面成立诸如“市级“产科、新生科危重症中心”、“妇科疑难症中心”等部门，推动其专业技术水准的提升，从而体现出“分级诊疗”的优势与特点。

3.3改革医保支付方式

随着全民医保的推行，医保支付方式越来越成为调节患者在医疗机构间流动的重要工具，但目前医保支付在不同等级医院间差距不大，对此应改革医保支付方式，如针对“常见病、多发病”在基层医疗机构医保支付额最高，个人支付最少，而在三甲医院则反之。

3.4增大医疗机构间收费价差

针对“常见病、多发病”增大基层医疗机构与大中型医院间的收费价差，要让患者明显感受到在不同医疗机构间收费的差异，通过价格的杠杆促进患者向基层医疗机构分流。

3.5改革医疗机构评价体系

以往等级医院的评定，医院年终考评都将医院的业务收入、工作量笼而统之，并作为重要评价指标，对此应从改革医疗机构评价体系入手，促进“分级诊疗”工作的推行，对于三甲医院应将“三四级大手术占比”、“疑难病种收治量”、“康复病人的下转量”作为评价的重要指标，淡化总工作量、总业务收入的考核；对于基层医疗机构则将“常见病、多发病”的收治工作量、疑难病种上转量作为评价的重要指标，并与财政补助相挂钩。

3.6做好补偿

对于市级大型医疗机构由于“分级诊疗”推行，而出现收入下滑，应做好补偿工作，一是财政对市级大型医疗机构参与帮助基层医疗机构开展诊疗行为可按工作量、工作效率进行补偿。二是参照市场的办法，对于帮助基层医疗机构开展诊疗产生的收入进行分割，从而调动双方医疗机构的积极性。

3.7加强全科医师培养

对于全科医师应从生源、进编、待遇培训等一系列环节入手，如对到偏远基层医疗机构工作的全科医师应给予较高的待遇，从而提高全科医师整体业务水平，发挥出健康“守门人”的职责。

3.8改革医师评价体系

现在医师的评价往往是看科研水平，但基层医疗机构受制于单位平台，课题申报都成难题，使得医师都愿往大医院，对此应改革医师评价体系，设立科研职称、业务职称两者同等待遇，将病历质量、患者满意度、工作量等作为业务职称评价的重要内容，在一定程度上促进“分级诊疗”的开展。

3.9全民参与基层卫生机构管理

基层卫生机构建设近年来得到较快发展，但在软硬件上与群众的需求相比仍有一定差距，不能单纯依靠政府投入，应树立全民参与基层卫生机构管理的理念，在预防疾病，提高国民健康素质方面，社会的作用不容忽视。