胎母输血综合征的诊治

褚艳侠孙统超尹丹

2.苏州旅游与财经高等职业技术学校215104

【摘要】胎母输血综合征是近年来逐渐被认识和重视的一种产科并发症，发病隐匿，无特异性临床表现，早期宫内诊断困难，严重影响围产儿预后，现将其临床表现检测方法进行综述，以提高临床诊断，改善预后。

【关键词】胎母输血综合征；胎儿血红蛋白酸洗脱试验；流式细胞术；甲胎蛋白

胎母输血综合征（FMH）是一种极少见的产科并发症，其具体的病因尚不清楚，且起病隐匿，发病率低，缺乏特异性先驱症状，故临床早期诊断困难，围产儿并发症多，死亡率高[1]。现将FMH的诊治综述如下以期提高对本病的认识和诊断，改善围产儿结局。

1.发病机制

病因尚不清楚，大部分是原发性的，可发生于妊娠各个时期，产前和产时较多见。国外报道发病率约为1/1000-1/3000，高危因素包括胎盘和脐带因素(绒毛膜血管瘤或绒毛膜癌、胎盘早剥、血管前置或胎盘植入、脐静脉血栓形成)；母体因素(吸烟、多产、外伤、高血压、自身免疫性疾病)；医源性因素(羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外倒转术、人工剥离胎盘)。但80%以上的病例原因不明。

2.围产儿结局

FMH分急性和慢性两种，对母儿的影响随随胎儿失血量及失血速度的不同而不同。当急性失血不超过胎儿血容量40%时，胎儿心血管系统参与调节，血液进行重分布，同时骨髓增生活跃，有核红细胞和网织红细胞增加，因此失血少时可无任何症状。而当急性大量胎母输血可导致胎儿贫血、休克、多器官功能衰竭甚至新生儿死亡。慢性失血时,除胎盘外胎儿所有组织血管阻力增加,流体静压升高导致组织水肿和胎儿水肿及胎儿宫内发育迟缓；表现为胎动减少、甚至消失,心律失常、心脏肥大、全身水肿。胎心监护常出现心动过速、正弦曲线、晚期减速等。新生儿出生可表现为皮肤苍白、贫血、休克、心衰等,经常规新生儿复苏效果不好,苍白与窒息程度不一致。大量失血者即使存活，新生儿易发生神经损伤、脑瘫、持续性肺动脉高压或突然死亡。

3.诊断

因FMH的隐匿性及无特异性，故产前诊断存在一定困难。FMH的诊断建立在胎儿贫血与母体循环中胎儿血红蛋白比例上升的基础上。以往主要根据患者自觉胎动减少或消失，胎儿监护正弦波形和超声提示有胎儿水肿对作初步诊断，但这三征候群往往是胎儿失血的晚期表现。胎心监护的正弦图形一直被认为是母儿血型不合或胎母输血综合征的特异性表现，但在临床实践中，正弦曲线可能只出现在胎心监护图的某一时段，图形表现各异，并非典型正弦图形，甚至在胎儿已出现贫血时,也并未出现正弦样图形，因此应综合FMH的高危因素、胎儿生长、胎动情况、胎心监护图形以及KB法检测母体循环中的胎儿红细胞进行综合诊断。

4.特殊检查

4.1Kleihauer-Betke(KBT)即酸洗脱染色试验

该方法是是目前诊断及估计胎儿失血量最常用的筛查方法，敏感性高但重现性低，影响因素多，故准确性不高，阳性预测值低。但对于证实胎母间输血仍有一定的临床提示意义，应在分娩后数小时内进行检测，不适合已行宫内输血治疗者或不明原因引起的孕前母血中既已存在胎儿血红蛋白者。

4.2流式细胞术（FMC）

原理是通过抗胎儿F血红蛋白单克隆抗体检测母体血循环中胎儿红细胞。该方法检测迅速，通过检测胎儿红细胞中血红蛋白F来进行出血量定量。有学者认为流式细胞检测方法是诊断FMH的金标准,具有准确性、特异性且不受其它试验方法影响[2],因此目前流式细胞术应用范围更广泛，但其需要特殊设备，费用昂贵。通过FMC检测胎儿红细胞最长在199d仍可在母体中检测出,故怀疑有FMH时,即使是在分娩后1-2个月,仍应该考虑采用流式细胞学方法进行检测以明确诊断。

4.3彩色超声波检查

胎儿大脑中动脉峰值流速测定是目前广泛研究且无创性的预测胎儿贫血的方法，贫血的胎儿通过血流加速代偿，以提供足够氧气给大脑，大脑血流量增加，这在口径小的血管如大脑中动脉容易检测到，超声表现为胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值速度上升，且不受胎动及孕妇呼吸运动的影响。有研究报道多普勒超声技术对胎儿贫血有着更重要的临床意义，可提供充分可靠的诊断依据[3]，并且为及时宫内输血促胎肺成熟及出生后抢救严重贫的胎儿赢得治疗时间。

4.4甲胎蛋白（AFP）

甲胎蛋白是在胎儿血液中发现的糖蛋白,可以通过弥散作用经胎盘屏障进入母体血循环,任何可能损伤胎母屏障的有创性检查,均可增加母体中AFP的含量,因此AFP可用于检测FMH。但AFP在不同孕周有不同值,故需进行大样本的流行病学研究以确定不同孕周AFP的正常范围，该方法需要与发生FMH之前的AFP值相比对，同时还要与引起AFP升高的其他疾病相鉴别，故临床应用受限。

5.治疗

若产前诊断明确,应尽早治疗,根据胎龄,病情严重程度制定个体化治疗方案。胎龄小、未成熟儿(孕周<32周),可行宫内输血治疗以延长孕周,胎儿HCT<0.3作为宫内输血指标,研究表明,如果估计胎儿失血20mL/kg时，可能会导致胎儿水肿或胎儿死亡,则应考虑宫内输血,宫内输血途径有血管内输血和腹腔内输血;胎儿成熟(孕周>35周)可考虑积极终止妊娠[4]。产后根据新生儿贫血程度积极进行输血治疗。如在妊娠晚期出现因贫血所致胎儿窘迫,在分娩后,常规复苏措施可能达不到预期复苏效果,应及时补充循环血量，降低围产儿死亡率，改善预后。

参考文献

[1]GiacoiaGP.Severefetomaternalhemorrhage:areview．ObstetGynecolSurv,1997,52:372-380.

[2]李玮璟.多普勒超声技术用于诊治5例母胎间输血所致胎儿贫血[J]中国实用妇科与产科杂志，2006,22859-861.

[3]ParveenV,PatoleSK,WhitehallJS.MassivefetomaternalHemorrhagewithpersistentpulmonaryhypertensioninaneonate［J］.IndianPediatric，2002,39:385-388

[4]KecskesZ.Largefeto-maternalhemorrhage:clinicalpresentationandoutcome[J].MaternFetalNeonatalMed,2003,13(2):128-132.