化脓性踝关节炎的治疗

李晓明

【关键词】化脓性踝关节炎；治疗

【中图分类号】R684.3【文献标识码】A

踝关节由胫腓骨下端及距骨构成，天围附以坚强的韧带，故踝关节坚强而稳定，这是与髋关节不同的，炎症虽然严重，但不易脱位。正常踝关节可容6-10ml液体，关节外形不受影响。感染之后，常波及跟距关节。正常人，踝关节背伸达20-30度，跖屈40-70度，大约有90度的活动范围。踝关节骨性融合后，患足仍有5-20度背伸，跖屈活动。踝关节是重要的负重关节，且解剖复杂，天围肌肉少，一旦感染，后果严重；小腿及踝关节又极易受伤，外伤后引起的感染近年来越来越多；血源性感染的不少见。致病细菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌等，也有淋球菌及伤寒杆菌。化脓性关节炎是骨科难治性疾病之一，复发率高，有些可能迁延不愈，关节功能障碍。我院2010年下半年治疗化脓性踝关节炎15例，取得良好效果，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料化脓性踝关节炎患者，男11例，女4例。45岁2例，40岁1例，37岁4例，13岁1例，12岁3例，8岁3例，5岁1例（双侧）。外伤1例，风湿热2例，痛风性关节炎2例，肺炎3例，其他原因不清。病例均有疼痛、活动受限、肿胀及皮温增高，4例有高热寒战，1例有咳嗽咳痰。

1.2检查术前关节腔穿刺液涂片见脓细胞，穿刺液细菌培养4例阳性，其中金黄色葡萄球菌2例；溶血性链球菌1例，粪球菌1例。所有病例结核PCR检测全为阴性。所有病例均有ESR（血沉）增快，CRP（C反应蛋白）、WBC增高。关节镜检：所有病例在滑膜、软骨上均有不同程度的薄膜状苔样沉积物，滑膜充血水肿。其中软骨轻度破坏2例，关节内成堆脓苔3例，部分滑膜坏死2例。关节内散在条索粘连2例。

2治疗

2.1治疗方法通过关节液生化和常规诊断，在关节镜下清理并滑膜切除，术后持续对冲引流3天。ESR、CRP和功能随访。

2.2手术方法气压止血带止血，在CKYATEST和WAGRANA绳结法适当牵引下，分别采用踝关节前正中、后外侧和后内侧入路〔1〕镜检后，以前正中入路植入关节镜，在关节镜直视下，分别以后外侧植入刨削器刨出坏死组织和脓性物。待镜下无明显坏死组织和脓苔，刨削器引流管无明显碎状物后，安装引流装置。

2.3安装引流管引流管选用内径55mm（外径6mm）乳胶管或硅胶管，在管子中点用7#丝线结扎封闭管腔，并在管腔注水检测管腔是否封闭。距中点（结扎点）1、2cm两端分别剪两枝椭圆形引流孔（约05cm×1cm）（图1）。图1此管自踝关节前正中关节镜入路进入，从后内侧孔穿出，在外侧入路植入关节镜监视管子不能打折，中点位（结扎点）位于关节内。再后外侧入路植入另1枚内径约55mm乳胶或硅胶出管。拔管方法：当冲洗及引流完毕，自进水孔端适当拉出管子约05cm处剪断，再从出水管端缓慢拉出。

2.4术后处理静脉滴注敏感抗生素。5％生理盐水250ml+地松10mg，静脉滴注10天。关节腔生理盐水+敏感抗生素24h持续冲洗，术后3天内保持冲洗液大于8000ml／天，保持各管通畅，其中2例因管子不通，经上下适当拉动和转动管子后恢复畅通，冲洗时间8～15天，平均10天，病人局部无红肿，关节疼痛消失，引流液无WBC及脓细胞时，停止冲洗，夹闭进水管，出水管改为负压吸引，观察2~3天，ESR、CRP及一般情况均正常后，拔出引流管。引流期间，适当活动活动关节，每次行3～5次屈伸，3次／天。关节活动度逐渐加大。但2天以内不负重。

2.5功能锻炼术后第2天，开始行适当主动或被动功能锻炼，开始约每次3-5次屈伸，-屈伸约10°-20°，旋转约6°，逐渐增加。术后的功能锻炼对关节内液体（关节液或冲洗液）有搅拌功能，利于沉渣引出。且主动活动是肌肉主动的收缩，减少肌肉的萎缩。此外，防止粘连的形成。但活动范围不能太大，以免加重炎症反应。

3结果

灌洗及引流时间，最短8天，最长15天，平均10天。体温下降，最早术后当天，最晚术后第3天；降至正常最早术后第2天，最晚术后第8天。全部病例均获得随访，最短6个月，最长32个月，全部无功能障碍，5例术后1个月，完全恢复正常（行走、活动功能无障碍）。7例术前2个月功能完全恢复，3例术后2个月才可行走，但活动度大于20°时有疼痛，3个月后完全恢复。1例功能完全正常后，3个月再发急性化脓性关节炎（即术后6个月），考虑痛风性关节炎再发所致，再予关节镜清理，冲洗引流及相应治疗后痊愈。

4讨论

传统的局部处理化脓性关节的方法有关节腔穿刺冲洗吸引法和切开引流法等，关节腔穿刺冲洗吸引法能减少关节内压力，从而减轻关节的破坏，防止关节内粘连，且损伤小。但临床中关节内的坏死组织往往比穿刺针直径大得多，液体部分可基本清除，但坏死组织，脱落的软骨及脓苔等固体物质几乎不能清除，成为迁延不愈、复发及关节功能障碍的祸根。切开引流法，切开关节直接清理，但踝关节腔狭小，有限切口清除不彻底，增大切口，造成关节结构破坏，创伤增加，进而影响术后功能及治疗时间。随着关节镜的广泛应用，在治疗化脓性关节炎方面也逐渐增多，但具体方法上不尽相同，疗效参差不齐，不过总体疗效很好。

参考资料

[1]关节炎诊断与治疗施桂英、等人民卫生出版社(2009-04出版)

[2]关节炎名医选方用药陈文俊、王中琳人民军医出版社(2009-09出版)

[3]骨关节炎诊断与治疗(第4版)Rolan天W.Moskowitz、Roy天.Altman、MareC.Hochberg、等人民卫生出版社(2008-03出版)

[4]关节病系统综合疗法丛书?类风湿关节炎侯丽萍山西科学技术出版社(2006-01出版)