冷冻消融术对比射频消融术治疗室上性心动过速的meta分析

郭文芬

摘要：目的系统评价冷冻消融术对比射频消融术治疗室上性心动过速的效果和安全性。方法计算机检索Cochrane图书馆（2009年第3期），Pubmed，EMBASE，CBM，CNKI，VIP和万方数据库，检索时间截止2009年10月。收集冷冻消融术对比射频消融术治疗室上性心动过速的随机对照试验，按Cochrane协作网推荐的方法进行系统评价。结果共纳入3个RCT，293例患者。Meta-分析结果显示：除射频消融术的消融靶点数目明显少于冷冻消融术（p＜0.05）外，其消融成功率[WMD=1.03，95%CI（0.33，3.24）]，术后一年内复发率：[WMD=1.49，95%CI（0.24，9.31）]，术后房室传导阻滞的发生率[WMD=0.81，95%CI（0.12，5.41）]在两组间均无统计学差异。结论目前研究证据表明：冷冻消融术和射频消融术治疗折返性心动过速，在术后复发、房室传导阻滞方面并无差异，但冷冻消融术消融靶点数目明显高于射频消融术。但由于纳入研究的局限性，仍需要大样本的多中心的随机对照试验对冷冻消融术和射频消融术治疗折返性心动过速的有效性和安全性进一步验证。

关键词冷冻消融术；射频消融术；室上性心动过速；meta；分析

ObjectivesToevaluatetheclinicalefficacyandsafetyofcryoablationversusradiofrequencyablationtreatingsupraventriculartachycardia.MethodsWesearchedtheCochraneCentralRegisterofControlledTrials（CENTRAL）（TheCochraneLibrary2009，Issue3），PubMed，Embase，CBMetalfromtheirinceptiontoOctober2009.Somerelatedjournalswerehandsearchedaswell.Tworeviewersindependentlyevaluatedthequalityofthestudiesandextractedthedata.Meta-analysiswasperformedbyRevMan5.0software.Resultsthreerandomizedcontrolledtrials（RCTs）and293patientswereincluded.Theresultsofmeta-analysesindicated：proceduralsuccessrate[WMD=1.03，95%CI（0.33，3.24）]，recurrencesrateafteroneyeare[WMD=1.49，95%CI（0.24，9.31）].TheincidenceoftransientAV-block[WMD=0.81，95%CI（0.12，5.41）].Ablationnumberofradiofrequencyablationislessthancryoablation（p＜0.05）.ConclusionNostatisticallysignificantdifferencebetweencryoablationandradiofrequencyablationtreatingsupraventriculartachycardiaisfound.But，becauseofthelimitationofincludedstudies，morehigh-qualityrandomizedcontrolledtrialsareneeded.

Keywords：cryoablationradiofrequencyablationsupraventriculartachycardiaSystematicreview

阵发性室上性心动过速是临床上较为常见的一种心动过速。根据美国流行病调查资料，阵发性室上性心动过速的年发病率为35/10万，患病率约为2.25/1000[1]。其中房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速是阵发性室上性心动过速临床上最常见的两个类型。

近30年来，医学界对阵发性室上性心动过速的治疗已有成熟的方案，经导管心内射频消融术已被证明是根治阵发性室上性心动过速的最有效治疗方案[2]。尽管如此，由于正常的房室结快径与消融的靶点慢径在部位上非常接近，在消融过程中可能由于靶点的不准确、心脏搏动或消融导管移位等因素的影响，损伤到正常房室传导组织。加之，射频消融的损伤是不可逆性，约0.4%-3%d的患者会出现房室传导阻滞等并发症[3，4]。与射频消融术相比，冷冻消融术是一种治疗心律失常安全、有效的技术，具有冷冻粘附，消融靶点稳定，治疗时温度可控，损伤在一定范围可逆等特点，因而可以大大降低房室传导阻滞的风险[5]。虽然冷冻消融所造成的损伤深度与射频消融相似，但其损伤范围较射频消融小[6]，因此冷冻消融房室结的靶点定位要求较射频消融更为精确。然而目前，现有的研究对这两种消融术的临床效果尚存在争议。

因此，有必要利用Cochrane系统评价的方法对阵发性室上性心动过速的患者采用不同消融方式的疗效和安全性做以客观评价，以期为期临床使用提供科学依据。

1材料与方法

1.1纳入排除标准

1.1.1研究类型冷冻消融术对比射频消融术治疗阵发性室上性心动过速的随机对照试验，无论是否采用盲法。

1.1.2研究对象纳入标准：阵发性室上性心动过速的患者，主要包括房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速。排除急性心肌梗死或不稳定型心绞痛合并陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病、重度心力衰竭、中重度肝肾功能不全。

1.1.3干预措施冷冻消融术VS射频消融术

1.1.4测量指标主要观察指标：消融成功率；一年内手术复发率；房室传导阻滞发生率，次要观察指标：消融靶点数目；不良反应。

1.2检索策略

计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库（2009年第4期），PubMed（1966-2009.12），EMBASE（1900-2009.12），中国期刊全文数据库（1994-2009.12），中国生物医学文献数据库（1978-2009.12），中文科技期刊全文数据库（1989-2009.12）和万方数据库。检索词包括冷冻消融术，射频消融术，阵发性室上性心动过速，房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速等。

1.3资料提取和质量评价

由两位研究者独立按照事先设计好的资料提取表，提取以下信息，包括：①试验的基本情况、两组患者的基线情况；②干预措施、结局指标、失访及其处理；③方法学质量。如临床试验文献的资料不全，尽可能与原作者联系获取。遇不同意见由第三方仲裁。所纳入的文献均采用CochraneHandbook5.0.1评价标准，对其随机方法、分配隐藏、盲法、不完整数据报告、选择性报告研究结果、其它偏倚来源等六方面进行质量评价。

1.4统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RiskRatio，RR）为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差（WeightedMeanDifference，WMD）或标准化均数差（StandardMeanDifference，SMD）。各效应量均以95%可信区间（ConfidenceInterval，CI）表示。各纳入研究结果间的异质性采用Chi检验。当各研究间有统计学同质性（P>0.1，I2<50%），采用固定效应模型，反之，采用随机效应模型。

2结果

2.1检索结果

初检文献591篇，Pubmed77篇，Embase436篇，Cochrane图书馆34篇，CNKI36篇，VIP3篇，万方数据库5篇。阅读题目及摘要后，排除综述类及动物实验文章以及重复文章579篇，进一步仔细查阅全文后排除不符合纳入标准文献9篇，最终纳入3个研究包括293例患者。纳入研究的一般特征见表1.

2.3统计分析结果

2.3.1消融成功率

3个研究[6-8]报道了术后房室传导阻滞的发生率，异质性检验结果（P=0.12，I2=53％），故采用随机效应模型，Meta分析结果：[WMD=0.81，95%CI（0.12，5.41）]，差异无统计学意义（图3）。

2.3.4消融靶点数目

3个研究[6-8]报道了消融靶点数目，但两个研究[7-8]数据报道不完整，只有平均数没有方差，无法对数据进行meta分析。3个研究均报道射频消融术的靶点数目少于冷冻消融术（p＜0.05）

2.3.5术后严重不良反应

仅研究[8]报道消融术后，在射频消融组有1例患者出现了心包积液，其余各研究均未发现严重的心脏不良事件。

3讨论

近年来，射频消融术在临床不同的领域得到广泛的应用，包括肿瘤的治疗[10-11]、心房颤动[12，13]、预激综合征[14]等，并且取得了良好的临床效果。阵发性室上性心动过速是常见的心律失常性疾病，严重影响着患者的生活质量。本研究采用Meta-分析的方法，对国内外采用冷冻消融术和射频消融术治疗折返性心动过速的有效性和安全性进行定量分析，结果显示：除射频消融术的消融靶点数目明显少于冷冻消融术外，在术后消融成功率、术后一年内复发率和术后房室阻滞的发生率方面，两种消融术并无差异。在不良反应方面，仅研究[8]报道在射频消融术后有1例患者出现了心包积液，其余各研究均未发现严重的心脏不良事件。

在纳入的3个RCT中，2个RCT[6-7]报道采用了计算机等正确的随机方法，单仅研究[6]采用密闭信封进行有效的分配隐藏，来避免在纳入病人时可能产生的选择性偏倚。尽管所有研究均未使用用盲法，但鉴于消融手术的特殊性，根本无法对医生采取有效的盲法，而且结局指标均为客观指标，因此是否使用盲法，对消融成功率、复发率等指标的测定影响并不大。对于消融靶点数目的报道，由于纳入研究的局限性，未按照国际规范对计量资料进行均数和标准差的详细数据报道。加之，亦未报道数据相关的可信区间，无法计算标准差，导致数据无法合并，在一定程度上降低了该指标的检验效能。此外，由于冷冻消融术为治疗室上性心动过速的新兴技术，与射频消融术相比，部分医师对其使用并不熟练，而且消融靶点较多，对技术的要求较高。因此，目前在临床选择时要更为慎重。

4结论

目前研究证据表明：冷冻消融术和射频消融术治疗折返性心动过速，在术后复发、房室传导阻滞方面并无差异，但冷冻消融术消融靶点数目明显高于射频消融术。但由于纳入研究的局限性，仍需要大样本的多中心的随机对照试验对冷冻消融术和射频消融术治疗折返性心动过速的有效性和安全性进一步验证。

参考文献：

[1]Blomström-LundqvistC，ScheinmanMM，AliotEM，AlpertJS，etal.ACC/AHA/ESCGuidelinesforthemanagementofpatientswithSupraventricularArrthymiasExecutiveSummary[J].JAmCollCardiol，2003，42（8）：1493-531.

[2]中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会，等.室上性快速心律失常治疗指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，33（1）：2-15.

[3]KuglerJD，DanfordDA，HoustonKA，etal.Pediatricradiofrequencycatheterablationregistrysuccess，fluoroscopytime，andcomplicationrateforsupraventriculartachycardia：comparisonofearlyandrecenteras..[J].JCardiovascElectrophysiol.200213（4）：336-41.

[4]杜日映，候应龙.房室结改良术中Ⅲ度房室传导阻滞的发生与预防[J].中国心脏起搏与心电生理杂志（原名起搏与心脏），1993，7：186

[5]屈百鸣，车贤达，王长华，等.冷冻消融慢径治疗房室结折返性心动过速的初步临床应用[J].中国心脏起搏与心电生理杂志.2005，19（6）：436-439.

[6]KhairyP，ChauvetP，LehmannJ，etal.Lowerincidenceofthrombusformationwithcryoenergyversusradiofrequencycatheterablation.[J].Circulation.2003，107（15）：2045-50.

[7]ZrennerB，DongJ，SchreieckJ，，etal.Transvenouscryoablationversusradiofrequencyablationoftheslowpathwayforthetreatmentofatrioventricularnodalre-entranttachycardia：aprospectiverandomizedpilotstudy.EurHeartJ.200425（24）：2226-31..

[8]KimmanGP，TheunsDA，Szili-TorokT.，etal.CRAVT：aprospective，randomizedstudycomparingtransvenouscryothermalandradiofrequencyablationinatrioventricularnodalre-entranttachycardia.EurHeartJ.2004，25（24）：2232-7.

[9]KardosA，PaprikaD，ShalganovT，.，etal.IcemappingduringtachycardiaincloseproximitytotheAVnodeissafeandoffersadvantagesfortranscatheterablationprocedures.ActaCardiol.2007，62（6）：587-91.

[10]万晓旻.射频消融术在原发性肝癌治疗中的应用价值[J].中国实用医药，2014，9（36）：146-147.

[11]白春辉，王冠秀，石伟欣，苑博，李晓辉.射频消融与切除手术治疗小肝癌对照研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（36）：4042-4043.

[12]艾克拜尔•安尼瓦尔，李俊红，木拉提•阿不都热合曼.心房颤动治疗的研究新进展[J].中国循环杂志，2014，29（11）：955-957.

[13]尚应方，梁兆光.房颤射频消融术的结果评估[J].国际心血管病杂志，2014，41（6）：395-397.

[14]樊川民，王建新，崔旭辉，许岭平，毛亚妮，王璟，刘杲，樊维娜，王小娟.单导管射频消融治疗A型预激综合征并阵发性室上性心动过速28例[J].陕西医学杂志，2013，42（7）：808-810.