困难气管插管的处理

刘福斌邹贻武

【中图分类号】R768.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0203-02

气管插管失败率为（5～35）/万；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01～2.00例/10000例；麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%。在与麻醉有关的死亡中，约30％是由于困难气管插管所致。因此，对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视，因声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败，然后又因反复气管插管带来面罩控制通气困难，则对患者生命的威胁极大。

美国麻醉医师协会（ASA）作了如下定义：气道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和（或）困难气管插管；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，使麻醉前SpO2>90％的患者无法维持SpO2在90％以上；喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管是指常规喉镜下插管时间超过10min或插管次数超过3次。依据我国实际情况将困难气管插管定义为：有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10min的称为困难气管插管；有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师，在我国相当于主治医师级别。临床首先应通过严谨地术前访视避免和减少麻醉者操作技术不熟练、不恰当或错误导致插管困难，包括带教。

术前已确认或怀疑有困难气管插管的患者，最安全可靠方法是行清醒插管，并由有经验的高年资医师执行。首先要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。原则上不应使用全麻诱导，特别在诱导期谨记不能使用肌松药，应进行咽喉部黏膜表面麻醉，保持患者能正确应答和自主呼吸状态；但是有一点必须要强调：对于小儿、情绪紧张及意识不清又不合作的患者，不宜采用清醒插管，可直接使纤支镜插管；饱胃患者应避免胃内容物反流引起误吸，则应尽量充分地做好术前准备。

术前不能确认甚至未怀疑有困难气管插管的患者，在临床也会碰到快速诱导后出现气管插管的困难，出现这种情况后，最应遵循的原则是什么？

避免反复多次试插、特别是盲插。不要把困难插管变成困难气道，更不能把它变成紧急气道。

困难气管插管的定义应由“即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成”改成“低年资医师气管插管一次加有经验的高年资医师气管插管一次均未成功”。碰到困难气管插管时要求①低年资医师插管遇上困难时，不要再次试行插管，也不要慌张，不要把困难插管变成困难气道，更不能把它变成紧急气道，在两到三名麻醉师轮流加压面罩手控呼吸囊辅助通气积极进行处理，尽可能地保证加压面罩手控呼吸囊辅助通气能够实现，并立即通知有经验的高年资麻醉医师。有经验的高年资麻醉医师，也只能再次试行插管一次，若发现是困难插管，则应避免反复多次试插、特别是盲插，应想法让患者尽早恢复自主呼吸，考虑其他方式进行气管插管。②困难气管内插管，咽喉部多有出血、水肿，术野不清，应及时吸引干净。③气管导管尽量选择比正常的气管导管小0.5～1.0个ID。④在逆行气管插管时，最好用硬膜外导管牵引，牵引两端一定要拉紧，拉与送同步，在进入声门时，会有一定的阻力，应轻轻转动气管导管，将之送入气管内。⑤术后一定要严格控制拔管指征，待患者意识、自主呼吸恢复、SpO2、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。

记住“避免反复多次试插、特别是盲插”。不要把困难插管变成困难气道，更不能把它变成紧急气道。可参照“困难气道处理ABS流程”：

A：寻求帮助（Askforhelp）任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。

B：呼吸通气（breathing）在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气，则立即给予面罩、喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管等声门上工具进行呼吸通气；即使给予面罩、喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管等声门上工具进行呼吸通气也尽量让有经验的高年资医师执行。（B）。

然后进入下一步。

S:这个S包含三个含义。通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2：（Stickcricothyroidmembrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3（surgicalairway）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。

在执行“困难气道处理ABS流程”时，要牢记四大转变：1.要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维；2.要彻底改变插管第一的思维；3.要彻底改变反复用药、反复试插的思维；4.要彻底改变依赖手术科室行有创气道的思维。

气管插管困难时，处理困难气道的常用方法，①经鼻盲探插管；②经口盲探插管（导管芯塑形法、指探引导法）；③光索引导法；④导引管引导法；⑤喉罩引导法；⑥纤维支气管镜（FB）引导法；⑦逆行气管插管；⑧气管切开插管。但困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管，包括纤支镜插管。