胆囊切除术手术时机的选择

张洪祥

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0049-02

【关键词】胆囊切除术手术时机

胆囊切除术是胆道外科最常见的手术。胆囊切除术主要用于急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变等。外科医师必须根据不同疾病的不同病期，选择最佳的手术时机实行胆囊切除术，才能收到良好的效果。

一、急性胆囊炎：急性胆囊炎约95%的病人合并有胆囊结石，故称为结石性胆囊炎，有5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。

1、急性结石性胆囊炎：可采用非手术保守治疗和行胆囊切除术。前者既可作为治疗，也可作为术前准备。非手术治疗期间应密切观察病人全身和腹部情况。如病情不但不缓解，反而加重，则应立即改为胆囊切除术。经非手术治疗后，大多数病人病情均能被控制，再过10—15天行胆囊切除术。手术时机的选择：①发病在18—72小时内；②经非手术治疗无效，且病情恶化者；③有胆囊穿孔并弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症；④若系年老体弱的高危病人，争取使病情缓解，待病人处于最佳状态，再行胆囊切除术。

2、急性非结石性胆囊炎：临床少见。病情较重者，一经确诊，就应及早行胆囊切除术；病情较轻者，可在严密观察下行非手术治疗，一旦病情恶化，应及时改行胆囊切除术。

二、慢性胆囊炎：是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%—95%的病人合并胆囊结石。对伴有胆囊结石者，均应行胆囊切除术，特别是反复发作性疼痛者，更应及早在发作间歇期行胆囊切除术；对未伴结石，症状较轻者，影像学检查显示胆囊无萎缩并且仍有一定功能者，宜先行非手术治疗，如病情加重，影响日常生活或工作者，应改行胆囊切除术，对年老体弱不能忍受手术者，宜行非手术治疗。

三、胆囊结石：胆囊内存在结石时临床上可以终生无症状；也可表现为胆绞痛或急慢性胆囊炎。前者是否需要切除胆囊尚无定论，后者需要手术切除胆囊。

1、无症状结石的治疗：有学者认为，虽然胆囊结石不是一种良性疾病，但它可以产生并发症，有些并发症可以危及生命，并且胆囊结石是胆囊癌的一个主要致癌因素，即使是无症状的胆囊结石，也是体内存在的潜在危险。一旦明确诊断，就应积极行胆囊切除术。有的学者认为无症状胆囊结石不必立即做胆囊切除，只需严密观察和随诊。因为无症状结石在症状发作时，再及早切除胆囊基本上是安全可靠的。但是从临床工作的实践中本人体会到，凡出现下列任何一种情况，均应及早切除胆囊；①B超报告,胆囊萎缩无功能，合并结石者；②胆囊结石直径超过3cm。结石直径大雨3cm者发生胆囊癌的机会要比小于1cm者大10倍；③有胰腺炎病变者；④合并糖尿病者糖尿病已被控制；⑤老年人和/或有心肺功能障碍者，此类病人一旦发生胆道并发症被迫急诊手术时，危险性远远超过择期手术。

2、有症状结石的治疗：胆囊结石曾有疼痛发作史或有消化道症状者，均应积极、及早行胆囊切除术。

四、胆囊息肉样病变：临床上把胆囊息肉样病变归结为胆固醇息肉、良性非胆固醇性息肉样病变、息肉型早期胆囊癌三类，每类的特点与手术时机分述于下。

第一类为胆固醇性息肉，占所有胆囊息肉样病变的50%。胆固醇息肉的实质是胆固醇代谢失调，大量吞噬了脂质的组织细胞堆积胆囊壁固有层，上覆正常的粘膜上皮形成。未见发生癌变的病例，大多数胆固醇性息肉直径小于1cm，多发为主。胆固醇息肉除合并胆囊炎之外，临床上病人一般无症状或症状较轻微，而且胆囊功能良好，一般不宜手术切除胆囊，只能定期（3—6个月）随诊观察，一旦症状加重，影响日常生活与工作时或病人有癌的疑虑时，可以行胆囊切除术。如果胆固醇息肉较大（病灶大于0.8—1.0cm），而且胆囊功能欠佳者，可行胆囊切除术。

第二类为良性非胆固醇性息肉样病变：占40%。此类包括除胆固醇息肉和息肉型早期胆囊癌以外所有其它息肉样病变。主要包括腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺肌增生症等。特别值得注意的是：①腺瘤，已公认是癌前病变，癌变率为6%—36%，而且腺瘤癌变者，其直径多在1.2cm以上。临床上没有特殊的临床表现，诊断依赖于B超，如在短期内肿瘤有明显增长，提示有恶变的可能性。根据早防早治的原则，一旦发现胆囊腺瘤，就应及时施行胆囊切除术。如术中怀疑癌变者，有条件应行快速冰冻切片病理检查，如系癌变或胆囊癌，就应该按胆囊癌根治性切除的原则处理；②胆囊腺肌增生症也潜在着癌变的危险，因此应及早行胆囊切除术，防止癌变；③其它少见的病变，缺乏影像学特征，但与胆囊炎关系密切，多有临床症状，需手术切除胆囊。术中或术后病理检查，以资明确诊断。

第三类为息肉型早期胆囊癌：占10%。本型主要依靠B超来诊断或鉴别诊断，B超的特征是大多数直径大于1.0cm，以单发为主，多位于胆囊颈部，约5%伴有胆囊结石，一旦怀疑本病就应当行胆囊切除术，术中快速冰冻病理检查证实本病，就应行根治性胆囊切除术。

五、胆道内引流术：施行胆道内引流术后，因内引流术后胆道系统已失去了括约肌调节作用，胆管内压力降低，胆囊不再充盈，成为胆道系统的一个憩室，继发炎症几乎是不可避免的，因此必须同时行胆囊切除术。