感染性心内膜炎病人的护理蒋英俊

蒋英俊

【中图分类号】R542.4+1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）8-0362-02

感染性心内膜炎指微生物感染心内膜而引起的感染性炎症，伴赘生物的形成。其临床特点为发热、心脏杂音、脾大、贫血、周围血管栓塞和血培养阳性等。根据病程可分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎；根据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎和静脉药瘾者心内膜炎。以自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎常见。

1病因

感染性心内膜炎绝大多数发生于原有心脏病的基础上，尤以风湿性心瓣膜病多见；也可发生于先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭，以及老年退行性心瓣膜病，人工瓣膜及其他心血管病。致病微生物可因上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎及扁桃体摘除术、拔牙、流产、泌尿道器械检查、导尿、肠道感染及心脏手术等而侵入血流，导致菌血症，进而引起心内膜炎。亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌感染最常见；急性感染性心内膜炎则主要由金黄色葡萄球菌引起。

病理生理在心脏有病变时，心内膜或血管内膜表面粗糙，有血小板血栓和赘生物形成，病原菌容易滞留在赘生物中并繁殖，引起感染性炎症，且不利于抗生素发挥抗菌作用。赘生物可破坏瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌等，赘生物碎片脱落可致栓塞和引起血源性播散，发生转移性脓肿。

2诊断及治疗要点

2.1诊断要点

凡原有心脏病或者是易感人群，出现不明原因的发热、心脏杂音具有易变性，贫血、脾大，伴或不伴有栓塞和血管受损，超声心动图发现赘生物均应考虑本病，血培养阳性即可确诊。

2.2抗微生物药物治疗

是最重要的治疗措施。用药原则为：①用药要早；②剂量要足；③疗程宜长；④选用杀菌剂；⑤静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；⑥联合用药。用药方法应根据血培养和药敏试验的结果选用敏感抗生素。

3护理评估

3.1健康史

询问患者有无心瓣膜病、先天性心血管疾病等病史，有无患咽峡炎、扁桃体炎、上呼吸道感染或进行拔牙、扁桃体摘除术、泌尿系器械检查、心脏手术等诱因。

3.2身体状况

3.2.1全身感染表现发热是感染性心内膜炎最常见的症状。亚急性者体温多在39℃以下，呈弛张热，午后和晚上较高，伴寒颤和盗汗；并有全身不适、乏力、食欲不振、面色苍白、体重减轻的表现；头痛、背痛和肌肉关节痛常见。急性者呈暴发性败血症过程，有寒战高热。

3.2.2心脏受累的表现心脏听诊除了原有基础心脏病的各种杂音外，最具特征性的表现是新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变，如变得粗糙、响亮或呈乐音样。

3.2.3周围血管体征①瘀点可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见。②指(趾)甲下线状出血。③Roth斑为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染性心内膜炎。④Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性感染性心内膜炎。⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。

3.2.4动脉栓塞可发生于机体的任何部位，常见脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢。

3.2.5感染的非特异性症状如脾大、贫血，部分病人可见杵状指(趾)。

3.2.6并发症

(1)心脏并发症：心力衰竭最常见，其次心肌肿胀、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎。

(2)细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。

(3)转移性脓肿：多见于急性患者。多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

3.3辅助检查

3.3.1血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要的方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95％以上。

3.3.2血液检查血常规检查可了解贫血和感染情况。

3.3.3尿液尿液检查约半数有蛋白尿和镜下血尿。

3.3.4免疫学检查25％的患者有高丙种球蛋白血症，80％的患者出现循环中免疫复合物。

3.3.5超声心动图如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确感染性心内膜炎的诊断。

3.3.6其他X线检查可了解心脏的外形；心电图检查可发现心律失常。

4护理

4.1一般护理

4.1.1休息与活动病情严重时应卧床休息，随着病情好转，实施渐进性活动计划，在适量活动中注意病人的反应，观察病人有无出汗、头晕、软弱无力、血压和心率的变化，发现异常及时调整活动量。

4.1.2饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质或软食，以补充发热引起的机体消耗。鼓励多饮水，做好口腔护理。

4.2病情观察

4.2.1观察体温变化每4～6小时测体温一次，准确绘制体温曲线；高热病人应卧床休息，注意病室的温度和湿度，给予物理降温，及时记录降温后的体温变化，动态监测体温的变化。

4.2.2观察皮肤黏膜的变化观察病人有无皮肤瘀点、指(趾)甲下线状出血、Osler结节、Roth斑和Janeway损害等感染毒素引起的皮肤黏膜损害。

4.3配合治疗护理

4.3.1正确采集血标本

(1)告诉病人及家属为提高血培养结果的准确率，需反复多次采血，在必要时甚至需停用抗生素，希望其给予理解和配合。

(2)对于未用抗生素者，可于第一日至少每间隔1小时采静脉血3次做培养，如第2～3天均阴性者，再取2次以上静脉血和1次动脉血做培养，而后应用抗生素。

(3)对于已用抗生素者，应在停药后一周内取3次以上的静脉血做培养，培养基做相应的处理。

(4)急性病人应立即每隔30～60min采4～6次静脉血做培养，而后开始经验性用药。

(5)本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。采血前要严格消毒，每次抽血10～20ml，同时做需氧、厌氧和真菌培养，培养基至少保留3周，并定期做革兰染色和次代培养。

4.3.2用药护理遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效和不良反应。告知病人抗生素是治疗本病的关键，必须大剂量长疗程的应用。严格遵守用药时间，以确保维持有效的血药浓度。注意保护静脉，可使用静脉留置针，减少穿刺的痛苦。

4.4心理护理耐心解释病人提出的疑虑，鼓励病人树立信心，配合治疗，以利康复。

4.5健康指导

4.5.1疾病知识指导向病人和家属介绍本病的病因、诱因、发病机制和用药知识。在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术、上呼吸道手术或操作、泌尿、生殖、消化道侵入性诊治或其他外科手术治疗前，应说明自己患有心瓣膜病、心内膜炎等病史，以预防性使用抗生素。

4.5.2生活指导嘱病人防寒保暖，避免感冒，加强营养，增强机体抵抗力，合理安排休息。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。勿挤压疥、痈等感染病灶，减少病原体侵入的机会。

参考文献

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