浅谈公立医院医药价格改革

张成萍

【摘要】医疗改革已有近二十年的时间了，仍是广大百姓关注的热点问题。虽然有关部门做了大量的工作，也取得了不少改进。但是看病贵，看病难的问题，始终是百姓呼声强烈的问题。广大百姓热切盼望医改首先做到价格合理，让群众直接受益，笔者就所在镇江地区的医药价格改革，结合所在三甲医院医药价格改革情况，提出自己的观点和建议。

【关键词】公立医院医药价格改革

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0134-02

作为江苏公立医院医药价格综合改革试点城市，镇江医改的一举一动都具有“示范性”。2012年月12月31日，镇江市政府举行公立医院医药价格综合改革新闻发布会。2013年1月1日起，镇江全市二级以上非营利性医疗机构正式实施公立医院医药价格综合改革。取消药品加成、2000元以上高值耗材零利润销售、降低大型设备检查治疗价格。镇江公立医院摆脱“以药养医”走出了扎实的一部，也对“过度诊疗”、“过度开药”等扭曲医疗现状举起了“手术刀”。

1、镇江市医药价格综合改革的内容

镇江市医药价格综合改革主要内容是：总量控制，结构调整，实行“四降一提一试行”。所谓“四降”包括：

一是取消药品15%差率（中草药及制剂阶除外），降低医院药品销售价格，共涉及4830个参保和非参保药品品规。

二是降低部分大型设备检查治疗价格。降低CT、MRI、检查治疗价格，二级医疗机构取消原省物价文件规定的15%上浮比例，三级医院取消5%。

三是统一规范部分检验项目基础套餐。如确定乙肝两对半定量检测和生化基础套餐项目，统一检验项目、方法。同时实行同级医疗机构检验结果互认机制和低等级医疗机构对高等级医疗机构检验结果认同机制，避免病人重复检查，降低病人医疗费用。

四是降低高值耗材销售价格。医院建立目录制度，对单价2000元以上的单品高值耗材实行零利润销售。

“一提”包括：在实施四降的基础上，提高部分体现医务人员劳务价值、技术价值和风险价值的医疗服务项目收费标准。具体为：提高诊查费、护理费、临床诊疗及手术费、中医服务项目收费价格，重新调整病房床位费的项目内涵和标准。本次价格改革以统一取消门诊挂号费、急诊挂号费、病房降温暖费。

“一试行”指：试行按病种收费。按病种收费对于无合并症和并发症的单纯性疾病患者，在医患双方签订按病种收费协议后，从确诊入院开始到符合出院指征办理出院时的医疗费用，统一按病种协议价收费，并按照医保支付标准进行医保费用和自费费用的结算。

2、针对镇江实施的医药价格改革提出的观点

2.1“一提”实质上增加了病人的负担

从新政运行两个多月来看，病人没有感觉到得到多少实惠。相反，有一种负担加重的感觉。就笔者所在的三甲医院诊查费来说，新政取消了门诊、急诊挂号费，提高了诊查费。旧政挂号费1元，诊疗费4元；专家号挂号费5元，诊疗费4元。新政诊查费12元，其中9元医保账户支付，3元个人支付；专家号正主任30元，其中医保支付9元，21元个人支付；副主任18元，其中医保账户支付9元，个人支付9元；中医科诊查费15元，其中医保账户支付11元，个人支付4元；中医专家号正主任是32元，医保账户支付11元，个人支付21元；副主任是20元，医保账户支付11元，个人支付9元。虽说取消了挂号费，其实质病人个人支付更多了。再者，因有总量控制，对医生开方也有要求。医生为了控制医保药品处方值，有时一个科要让病人挂几个号。以消化科为例，病人被查出患有胃溃疡，要么病人分几天来开药，要么多挂几个号，一次性把药开回出。

2.2“四降”没有从根本上解除看病贵问题

应该说，取消“以药养医”的做法是好的，至少病人不需再付医院加成的15%部分，在一定程度上减轻了病人的负担。医院的药价，进什么价就卖什么价。这又牵涉到药品的出厂价，销售价，中间有诸多环节。我们不难发现，层层加价导致药价虚高。医院加成仅是其中一部分，取消医院加成这部分，并不影响一些药品的“好处”存在。部分医生为了逐利，仍然开有“好处”的药品。所以，取消医院加成部分是治标未治本，没有从根本上解决药品虚高问题。

大家知道，高值耗材其实跟药品的性质相似。降低高值耗材销售价格，对单价2000元以上的单品高值耗材实行零利润销售。应该说出发点是好的，政府还是想方设法在为病人减轻负担。但往往是你有好的政策，我有好的对策。有些医生根本未把医院、病人利益放在首位，只把自己利益放在首位，能用好的，决不会用普通的，甚至用更高值耗材，以求个人利润最大化。甚至还会说，病人强烈要求用好的材料。以心内科为例，装个支架，几千元的国产材料有时就可以了，非得每次用上万元的材料，这其中的原由不言而喻。降低部分大型设备检查治疗价格是有限的，像CT、MRI检查价格二级医疗机构取消15%，三级医院仅取消5%。就拿三级医院CT来说，1000元的CT费，新政后仅降低了50元，让病人对大型设备检查价格降低没有多大的感觉。而麻醉指导价格提高20%，其他手术治疗指导价提高50%，康复项目价格提高30%。所以，此次医药价格调整给病人的感受是，降价的远没有提价的幅度大。

2.3提高医疗服务价格，将导致医生开一些不必要的检查、治疗项目

针对此次改革，卫生局官员也表示，不单纯是医药价格改革，更是补偿机制的改革。补偿谁？补偿医生、医院。药品加成取消了，医院收入减少，通过提高医疗服务价格来补偿。医院要生存、发展，医院必须从鼓励医生开药转变为鼓励医生开更能为医院创收的检查、治疗项目，且从医保总量控制来说，只有多开检查、治疗项目，医生的医保处方药品比才会下降。这些都会诱使医生开一些不必要的检查、治疗项目。

“新政”提高体现医务人员劳务价值、技术价值和风险价值，调动广大医务人员的积极性，让医生能够认真为患者提供更好的服务，进而促进卫生事业的良性健康发展。这政策对医务人员来说，是一种被政府、社会肯定的好事，但对病人来说负担显得有点重。

3、提出相应的建议

3.1加大政府对公立医院的投入，使得公立医院以“公益”放在首位，让病人从就医质量、就医价格、就医环境等得到实惠。

首先，个人医保账户提取比例适当提高，尤其对于退休人员

在现行镇江医保政策执行的医保个人账户具体情况是：在职35岁以下划入缴费基数的3%，35岁-45岁划入缴费基数的4%，45岁以上划入5%，退休人员划入6%。以一个普通的企业退休人员为例，缴费基数20000元，他个人医保账户当年划入是20000*6%=1200元。新的医保政策提高诊疗费，1200元也就只能挂个一百多次的号，要是做个CT等大型检查，医保账户上的钱也就一次用完。由于有总量控制，医生为了降低医保处方药品比，尽可能地开检查项目，有时使用一些不必要且昂贵的检查项目。

其次，适当降低大医院医保个人支付比例

虽说提倡小病到社区，大病到大医院。但不能单纯地提高大医院的支付比例来让病人跑到社区医院，在当今环境日益污染的情况下，患大病的人也越来越多，最终病人又回到大医院。对于医保病人来说，进入统筹段后，在三甲医院要支付费用的50%。要开那种有20%的自费药，个人支付比例达到60%。这种支付比例对于患大病的病人来说，又是一笔沉重的支出。

最后，提高医务人员的工资收入

在目前中国，公务员最受追捧，压力小，收入高。相比起来，医务人员工作压力大，有时人生安全都会受到威胁，但收入相比他们所受的压力严重不成正比。这在一定程度上造成医务人员多开有“好处”的药，多用有“好处”的耗材，多开有“好处”的检查。这也是造成病人看病难、看病贵的一个原因。只有提高医务工作人员的工资收入，才能让医务人员全身心地投入到医学的研究中去。

3.2解决药价虚高要追根溯源，从医药体制进行改革

药价虚高根本原因不在医院加价的那一块，与药品价格直接相关的，是药品的招标采购机制。需要采取措施降低药品进入医疗机构的价格，挤压药品流通过程中的利益空间。如果不去挤压这个利益空间，它总会利用各种手段促使自己的产品在市场上加快流通、增大市场的覆盖。靠单纯的行政指令降价，或对医药相关人员的道德约束，或通过行业纠风，或以消医院药品加成等措施是不能真正抑制药价虚高的。要打破药品利益链，必须从目前的医药体制入手进行改革，才是解决药价虚高的根本。

3.3医院应建立新的绩效考核机制，充分调动医务人员的积极性

新的医药价格改革，取消了药品加成，提高了医疗服务价格，志在扭转当前的定价机制，体现医生的劳务价值。收取的医疗服务费，怎样分配到各个医生手中？这势必要引起医院领导的高度重视，原有的绩效考评已不再适用，建立新的绩效考评制度势在必行。但如果仅仅是简单地把医生的收入由与药品挂钩转变为与医疗服务挂钩，医生很有可能诱导患者使用一些不必要且昂贵的检查项目。这与之前“以药养医”的逻辑如出一辙。医生的绩效机制不能仅就工资来谈工资，而是应该着眼于公立医院的整体绩效，突出社会效益、人才科研及中长期发展等因素，而经济指标则不再是主导。新的考核体系要包括服务、质量、效率等，体现出多劳多得，优劳优得，控制成本，提高效率。充分调动广大医务人员的积极性，让医者能够认真为患者提供更好的服务，进而促进医疗卫生事业的良性健康发展。

医疗卫生事业是关乎人民群众生命健康和构建和谐社会的大事，政府要加大投入，在医疗改革政策的制定和推行中要切实发挥政府的主导作用。让人民参与政策商讨，听取人民群众意见，充分考虑各方因素，着眼全局，总结过去20年医改经验得失，找到一条适合中国特色的社会主义市场经济的医疗体制健康发展的道路。真正解决老百姓“看病难”、“看病贵”的问题。

参考文献

[1]镇江市公立医院医药价格综合改革实施方案

[2]刘涌，友谊医院医药分开必革调查：三种病取药挂三个号，21世纪经济报道.

[3]李恺萌，政府投入难保公立医院公益性须扭转运营机制，半月谈.

林锦照，浅论中国医疗卫生体制改革，企业导报2012年第一期.