暴发性心肌炎合并腹膜炎1例

许兆松范玉金

【中图分类号】R542.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0128-02

心肌炎是一种心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征为间质炎性细胞浸润，心肌坏死及变性，心肌炎与多种病因及发病因素有关，其中以病毒性心肌炎最多见，其症状表现轻重不一，大部分患者有乏力、活动受限、心悸、胸痛等症状，少数重症患者可并发心力衰竭、心律失常、心原性休克，甚至猝死，同时并发腹膜炎，临床未见报道，我院于2011年偶遇1例，现报道如下。

1.病历资料

患儿，男，11岁，因“发热2天，晕厥1次”就诊。患儿近1月来无咽痛、打喷嚏、腹痛腹泻病史。既往体健，无川崎病、风湿等免疫结缔组织病史，平素活动正常，无先天性心脏病病史，无高血压、糖尿病病史，无肝脏、肾脏疾病史。患儿近2天来发热，热峰39℃，热型不规则，无心慌、胸闷，无咳嗽、气喘，无腹痛、腹泻，病程中患儿出现晕厥1次，持续约2分钟后自行缓解，曾认为“高热惊厥”在当地医院输液治疗（具体用药不详），效果差，患儿仍发热，并出现恶心，呕吐，呕吐胃内容物多次，非喷射状，阵发性腹痛，来院后查血常规示白细胞19.0×109/L，N80％，HGB122g/L，PLT247×109/L,脑电图示异常，门诊检查后拟“中枢神经系统感染”收住院治疗，入院后查体：T38℃，P90次/分，R26次/分，BP90/60mmHg，患儿神志清，精神萎，查体合作，面色苍白，口唇微绀，颈软，咽红，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率90次/分，律齐，无杂音，心音稍低钝，腹膨隆，脐周压痛，无反跳痛，双侧巴氏征弱阳性，入院后给予脱水降颅压，抗感染，营养脑细胞等治疗。入院后2小时，患儿腹痛加重，再次出现意识障碍，测BP60/30mmHg，神志不清，查体不合作，面色苍白，口唇微绀，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率30次/分，律不齐，心音低钝，腹膨隆，移动性浊音阳性，急查腹部B超示腹腔中等量积液，心电图示窦性心动过缓，心肌酶谱：AST298U/L,CK-MB160U/L,肌钙蛋白检测阳性，诊断暴发性心肌炎合并腹膜炎，立即请心内科会诊，安装心脏起搏器，并给予扩容，纠酸，营养心肌，抗感染等治疗，患儿病情好转，生命特征趋稳定，入院第四天给予放腹水1次，放出约500ml液体，外观为淡黄色、稀薄、透明状，经检测性质为漏出液。入院1周后患儿体温正常，腹痛缓解，心率恢复至86次/分，律齐，心音有力，复查心电图示窦性心律不齐，腹部B超示腹水基本吸收，巩固治疗1周后患儿好转出院。

2.讨论

有资料表明，心肌炎的前驱症状以呼吸道或消化道病毒感染最常见，病毒在侵犯呼吸道或消化道之后，通过血液循环，侵犯心脏。有时因心脏病变程度轻，无相应的临床表现，或症状轻微，易被医师所忽视。典型心肌炎表现有活动后心悸、气促、胸痛、心前区不适、面色苍白等心脏受损表现，多数病人预后良好，经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈。少数呈暴发起病，因心原性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数日内死亡［1］。暴发性心肌炎又称急性重症性心肌炎，暴发性心肌炎是一种十分凶险的疾病，其症状不典型、病情恶化快，死亡率达90%以上，因为小儿病情更加隐匿，不能不予重视。对可疑病例，需反复行心电图或动态心电图和心肌酶谱检查，有助于不典型心肌炎的诊断,以免误诊或漏诊［2］。临床上出现突发性晕厥、抽搐、阿-斯综合征等严重心律紊乱，心电图显示以ST-T改变、房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、Q-T间期延长等改变，X线摄片有心脏扩大，心肌酶谱各项均有不同程度的增高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白(cTnl)＞0.05ng/ml，这些都对不典型心肌炎有重要诊断意义。漏出液为非炎症性积液，其形成主要原因有：1.血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g/L时，导致血管与组织间渗透压平衡失调，水分进入组织或潴留在浆膜腔而形成积液。常见于晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等，2.毛细血管内流体静脉压升高，使过多的液体滤出，组织间液增多并超过代偿限度时，液体进入浆膜腔形成积液。常见于慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞，3.淋巴管阻塞，常见于丝虫病或肿瘤压迫等［3］。该患儿发病前无相关疾病史，腹水的产生是由重症心肌炎导致心肌收缩力下降，静脉回流受阻，毛细血管内静脉压力增高，渗透压加大加快，使血管内液体成分滤出而形成。

参考文献

[1］胡亚美，江载芳，主编.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1539.

[2］田杰.病毒性心肌炎的诊断与治疗［J］.实用儿科临床杂志，2005,20（3）：285-288.

[3］陈文彬，潘祥林，主编.诊断学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008.338.