591例交通伤急诊救治的体会

张军利吴开柱程岳雷史继学周明顺

伴随交通事业的高速发展，交通事故不断增多。交通伤往往病情严重、复杂，变化快，严重者危及生命，提高其救治水平，降低病死率和致残率，是急诊医务工作者的一项非常重要的任务。对2011年7月～2012年7月，因交通伤在我院急诊救治的591例病人进行回顾性分析研究，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组591例交通伤患者，其中男性392例，女性199例，年龄7～80岁，平均年龄44.5岁。7～18岁28例，19～39岁256例，40～59岁264例，60岁以上43例。受伤部位2个243例，3个236例，4个及以上112例。

1.2损伤程度采用CRAMS评分法

对损伤进行评分，≤7分131例，7～8分27例，≥8分553例。

1.3.1抢救方法

我院采用以急诊科为主导的交通伤一体化救治模式，具体内容是：院前急救专业人员，固定的急诊科医生，相关辅助检查科室、血库、手术科室和ICU组成,诊治一律绿色通道，分工明确，条理清楚，快速有效。

院前急救人员需接受泰安市卫生局专业培训，并取得合格证。泰安市120指挥中心接警后2分钟内将求救指令发送到我院120电脑平台，3分钟内出警，且急救反应时间为20分钟内。院前急救人员在接到多发伤、复合伤病人后立即通过电话向急诊科值班医生简要报告伤情和预计到达急诊科的时间。

急诊科得到伤情信息后向相关科室发出待命通知。急诊科接诊危重伤员后，初步确定抢救重点，立即抢救维持生命体征基本稳定，必要时快速输液输血纠正休克，或启动CPCR.同时向有关科室发出急会诊通知。急诊科主治及以上职称者，任临时抢救小组组长，对救治意见有决定权。收入相关手术科室行急症手术等治疗。对于有手术禁忌症，随时有可能死亡的危重伤员，收入ICU全力救治，再根据病情变化决定手术时机和手术方案。考虑损伤控制外科理论。

2结果

591例交通伤中非手术治疗112例患者均治愈，无1例死亡和残疾；手术治疗479例中，22例不同程度残疾，12例患严重多发伤和失血性休克抢救无效死亡，治愈445例。

3讨论

3.1提高EMSS快速反应水平，遵循时效性原则。缩短急诊反应时间，开展绿色通道，伤员尽可能在白金10分钟和黄金1小时时间窗内得以救治，是降低交通伤死亡率和致残率的关键所在[1][2][3]。据流行病学调查表明，因多发伤死亡的患者50%死于事故现场，30%死于救治早期，20%死于治疗后期的并发症[4]。对于多发伤患者来说，时间就是生命，高效的抢救能够为患者争取更多的时间，也能为临床治疗打下基础。有文献报道,创伤后死亡的主要原因是不可逆转的持续性休克,难以控制的出血和呼吸功能衰竭。当休克后1h内得到救治,病死率为0%,若超过8h时,病死率则急剧上升为75%[5]。

我院处于城乡结合部，青兰高速和京台高速在附近通过，还有104国道和其他省道等，可谓交通便利通畅，同时交通事故多，急救反应时间短。我市急救模式为“指挥调度型”，实行呼叫集中受理，统一调度，就近派车，专科优先，病人选择的原则，急救网络覆盖城乡。急救半径：城区2～10km，县乡镇10～20km，院前急救调度平均受理时间1min，平均出车时间3min，平均反应时间20min。这与发达国家和我国大都市还有很大距离。如：对创伤病员实施急救的反应时间,东京为5?5min,巴西圣保罗为5～8min,美国西雅图为5min以内,北京急救中心年均16min,上海急救中心在15min以内[6]。而国内大部分城市和地区反应时间常达1h以上。

因我院所在的泰安市是地级市，条件有限，急救反应速度如此之快，做了大量的工作。首先，院前急救网络规范化，我院院外急救独立运行，使用120专线电话，救护车内配备GPS及专用电话，参与110社会服务联动（110、119、122等）。运输工具较先进，主要是监护型救护汽车。

3.2在各个环节提高医疗救治水平。院前急救人员，是专门的急救队伍，业务技术水平高，均接受泰安市卫生局专业培训，而且考试合格。每年定期考核。以急诊科为主导的交通伤一体化救治模式，对于提高抢救成功率，降低交通伤死亡率起到重要作用。我院急诊科医生，是科室固定专门人员，掌握和熟悉内科和外科急诊的救治工作。

对多发伤、复合伤病人做辅助检查时，要尽量使各项检查在一次往返中完成，有生命危险，生命体征不稳定者，如血压不稳，有内脏出血可能者，则安排辅助检查在急诊抢救室进行，如彩色多普勒检查，并完成抽血和送检，送检项目包括凝血分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、交叉配血、备血和血常规等。对外伤昏迷，生命垂危的病人，采用头、颈、胸、腹CT一次性检查，尽可能减少彩超、X线拍片。对呼吸微弱者，要及时由急诊科医生完成气管插管，必要时给予辅助呼吸。对血压较低，止血的处理。外出血，尽快采用加压包扎，必要时创面动脉结扎，止血带止血等，休克者，边输液、输血，边手术开刀止血。对严重创伤及濒死伤员要实施确定性抢救措施,目前认为92%以上危重伤员需早期接受确定性抢救措施,包括综合复苏措施和各种救命性手术。对危重创伤伤员原则上均应在急诊科(室)进行早期救命性手术,避免发生由急诊室转送到病房手术室途中死亡[7]。

交通事故多发伤具有不可预料性和不确定性。伤势严重，病情变化快，病死率和致残率较高。出血量多，加上广泛的组织损伤、坏死，剧烈疼痛，严重影响和扰乱生理功能，致机体免疫功能紊乱或抑制。ICU治疗对改善血流动力学状况和通气障碍,纠正消耗性凝血病、低温和酸中毒(致死三联征);病情稳定后再行确定性手术，重视损伤控制外科技术，早期避免过度手术创伤，限于休克止血等救命手术，注意严重伤后生理潜能的消耗，有利于提高抢救成功率[8]。

全面了解伤情，避免漏诊，采用CRASHPLAN检查方法；也可采用字母顺序法，A（Airway呼吸道）、B（breathing呼吸）、C（cardiac心脏）、D（digestionSystem消化系统）、E（exeretion排泄）、F（fracture骨折），按照这个顺序，能够及时有效的检查重要部位，同时要注意外伤和合并伤的检查。对伤情进行评价，采用CRAMS创伤评分法，对伤员进行分类。根据病情的轻、重、缓、急，作出相应救治措施。先救命再治伤，救命与诊断并重。抢救伤员时采用VIPCO方法。v（ventilation）指保持呼吸道通畅、通气和给氧；i（infusion）指输血、补液扩容以防治休克；p（pulsation）指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏；c（control）指控制出血；o（operation）指手术。创伤后的窒息是运转途中的主要死亡原因，要尽早建立人工气道；再如呼吸骤停的患者，进行气管插管通气，若口咽部梗阻，则进行环甲膜切开术维持呼吸畅通。对于休克和昏迷的患者，必要时进行气管插管，对于呼吸不顺畅的患者，利用人工呼吸机辅助呼吸。

失血性休克也是患者死亡的重要原因，立即开通静脉通道进行补液、吸氧，及时补充血容量，并尽快安排手术；对于严重的多发伤，及时补充血容量是救治成功的关键，因此可在0.5h内输入平衡液、代血浆、右旋糖酐，同时为防止间质发生水肿，还可输入浓缩红细胞、血浆和白蛋白。在输液的同时要注意控制补液的速度，以免速度过快导致心肺负担过重而致肺水肿、心功能不全。合并颅脑损伤时，一要迅速纠正休克，保障重要器官的有效性，二要防止大量补液后造成脑水肿严重的可能[9]。

3.3管理模式特点。责任清晰，分工明确，救治工作连续性强。急诊科主治医师以上职称，任临时救助小组组长，对救治意见有决定权，对收治科室有决定权。病人伤情有手术指证的专业，优先于无手术指证的专业收治。多专业均有手术指证的，该病伤情重可危及生命的专业优先收治。处于失血性休克、气管插管人工呼吸支持状态等随时有死亡可能的病人，急诊科请ICU会诊，若病情允许，收入ICU，由ICU的医师负责全力救治，各相关专业密切配合。ICU病人具备了手术条件时，与相关专业讨论确定主要手术科室，意见有分歧时，ICU主任（副主任）有决定权。紧急情况下，直接送手术室的病人的术前准备工作由手术室完成。

3.4急诊科医师接受外科的专业培训，及急诊手术室的建设，将对交通伤救治工作产生积极的影响。

参考文献

[1]刘春梅，赵施竹.公路交通伤院前急救的时限与患者的预后研究[J].中国煤炭工业医学杂志2011,14(5):652-655.

[2]岳茂兴,刘志国,蔡学全,等.现场急救新概念在降低道路交通伤伤员病死率和伤残率的作用[J].伤残医学杂志,2004,12(4):1-4.

[3]何忠杰.白金10分钟-论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学,2004,24(10):745

[4]王正国.多发伤的救治.中华创伤杂志2004,20(1):1-3

[5]孟力杨瑞,等.急诊危重伤病员早期实施确定性抢救治疗的探讨,第二军医大学学报l994,15(5):76一478

[6]王正国.第13届国际意外事故和交通医学会议简介.中华创伤杂志,1994,10(4):191

[7]赵国海.急诊科手术抢救危重创伤的进展.急诊医学.1999,8(3):212-213

[8]高劲谋.损伤控制外科的进展[J].中华创伤杂志,2006,22(5):324-326.

[9]吴开柱.史继学,等.创伤性休克197例救治体会〔J〕.泰山医学院学报2005，26(2):155-156.