经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩骨折

张庆福

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)29-0174-02

【摘要】目的探讨椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩性骨折的临床疗效。方法采用经皮椎弓根穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩骨折32例48椎，观察对比手术前后疼痛情况及活动能力，评估治疗效果。结果术后患者疼痛明显减轻，活动能力改善。其中术后1周患者疼痛VAS评分(2.2±0.6)较术前(7.6±0.7)明显下降，(P<0.01)；活动能力评分(1.2±0.4)较术前(2.4±0.6)明显改善，(P<0.01)。随访时间3～18个月，平均5.6个月。近期效果满意。结论球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩骨折可以有效缓解疼痛，改善活动能力，提供生活质量，疗效满意，值得推广。

【关键词】椎体后凸成形术椎体压缩骨折

老年人骨质疏松性椎体压缩骨折，常导致脊柱畸形和腰背疼痛，传统保守治疗卧床时间长，疼痛易复发，效果欠佳。随着经皮椎体成形术(PVP)的发展，经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)更因其能有效纠正后突畸形，恢复压缩椎体高度，迅速缓解和消除疼痛，显著降低骨水泥并发症，手术疗效稳定持久，被认为是治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的一种较理性的方法。我科2006年10月至2009月10月采用该技术治疗椎体压缩骨折32例48椎，近期效果满意，报道如下。

1资料与方法

1.1病例资料本组32例共48个椎体，男6例，女26例；年龄52～86岁，平均64.2岁。胸81椎，胸103椎，胸118椎，胸1215椎，腰112椎，腰25椎，腰32椎，腰42椎，轻微跌倒外伤21例，无明显外伤史11例。全部病例均有顽固性胸腰背部疼痛，无脊髓及神经根受损症状。

1.2术前准备手术均在DSA室局麻下进行。患者术前常规行血常规和出、凝血时间，以及心、肺、肝、肾功能检查，并作碘过敏试验。X线摄片，测量椎体高度和Cobb角，病变区CT平扫，了解骨折椎体后壁的完整性，在其病变椎体上测量并标记进针的位置和角度。病变区MR1检查，明确骨折累及的部位，除外肿瘤源性的病理骨折。术前告知患者手术及可能的风险，并签署知情同意书。术前30分钟注射地西泮类镇静药与抗生素，术中心电及血氧饱和度监护，必要时可予持续吸氧，备副肾及多巴胺和麻黄素备用，推注骨水泥前10分钟给予地塞米松10毫克静注。

1.3手术方法采用经皮双侧或单侧椎弓根穿刺球囊扩张技术，配套器械为山东冠龙公司生产。对于多节段病例，均一期完成。患者俯卧位，适度过伸，透视使其正位显示患椎上下终板呈一线影，同时双侧椎弓根影与棘突等距，然后在体表标记穿刺点，正位上位于椎弓根影外上缘，即左侧两点钟，右侧十点钟位置。常规消毒铺巾，以1％利多卡因局部浸润麻醉至骨膜。透视下双侧经皮经椎弓根穿刺将套管针刺入椎体。穿刺过程中应调整C臂观察正侧位像上的位置，当侧位进针经椎弓根达椎体后缘时，正位应位于椎弓根影内缘；若超过椎弓根影的范围，要警惕针尖穿出椎弓根侧壁。在侧位观察针尖超过椎体后缘约2～3mm即可停止穿刺，取出内芯，用精细骨钻沿工作通道刺入椎体内到达距椎体前壁约2～3mm处，拔出骨钻并以导针探查椎体内情况，此时在正位像上针尖位置最好达到或越过椎体中线。确认位置无误后连接压力注射装置，置入球囊，侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3／4处。连续透视监测下注入显影剂缓慢扩张球囊，注意观察并记录球囊注射器的压力数值，加压至50psi(1psi=6.8948kPa)时取出内芯，以利于球囊在椎体内扩张。扩张压力的最大值一般应小于250psi，最大不超过300psi。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，抽出造影剂并撤出球囊。调配PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)骨水泥，连续透视在面团期低压下注入椎体内。当骨水泥填充满意时即停止注射。正侧位透视观察PMMA分布满意后，于骨水泥凝固前旋转注射导管数圈，使之与骨水泥分离，然后拔出注射装置。伤口缝合一针，覆盖无菌敷料。观察10min，双下肢活动正常.生命体征平稳即可结束手术.送返病房。术后1d或2d后允许患者下地活动。

1.4术后处理术后患者仰卧位2h，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度12h，第2天可下床行走，预防应用抗生素3d，有神经刺激症状患者预对症处理。所有患者术后常规摄胸椎或腰椎正、侧位片，部分骨水泥外溢行CT扫描，评估病变椎体骨水泥填充及骨水泥外漏的部位及数量。

1.5疗效观察及统计分析

观察记录患者术前、术后1周疼痛缓解情况、下床活动情况。疼痛情况采用视觉类比评分法(VAS)比较。活动能力评分：行动无明显困难为1分，行走困难(需帮助)为2分，需使用轮椅或只能坐立为3分，被迫卧床为4分。术前、术后评分进行配对t检验比较，运用统计软件SAS6.12分析处理。

2结果

本组32例患者共计48个椎体，局麻下均成功穿刺完成手术。单个椎体骨水泥注入量2～6.0ml，平均3.2ml，手术过程中无死亡及心脑血管系统急性反应，推注骨水泥时病人感到不同程度的疼痛，可能与麻醉有关。2例术中注入骨水泥溢出至椎体侧方，无神经根及脊髓受损情况。术后住院3～7天，术后第二天原疼痛均明显缓解或消失，仅感穿刺针眼部轻微疼痛。术后1周VAS评分(2.2±0.6)较术前(7.6±0.7)明显下降，(P<0.01)；活动能力评分(1.2±0.4)较术前(2.4±0.6)明显改善。(P<0.01)。本组病人随访时间3～18个月，平均5.6个月。近期效果满意。

3讨论

3.1病例选择椎体压缩骨折是老年骨质疏松症的主要并发症。有的患者可无临床症状，仅为影像学发现，有的则伴有剧烈疼痛；我们认为若无疼痛无论骨折压缩程度如何，都不具备手术指征，应以保守治疗为主；剧烈疼痛患者保守治疗无效或为防止长期卧床引起的并发症，可行PKV治疗。因其微创、效果快速显著，越来越受到医生和患者的推崇。但是，对椎体高度丢失75％以上，椎体后壁骨质结构不完整及凝血机制异常的病人应慎用；合并有神经脊髓压迫征或心肺严重疾患不能耐受俯卧位者，不适合该手术。本组32例48椎，适应症选择得当，术后效果均较理想。

3.2手术时机一般认为PVP术治疗骨质疏松性压缩骨折，对于急性或亚急性骨折病例，效果较好，对于陈旧性骨折，疗效报道不一。本组患者中，急性或亚急性损伤21例，陈旧性骨折11例，术后疼痛均有明显缓解，说明只要选择合适的病例，应用PKP治疗陈旧性VCF疗效满意，与损伤的时间没有直接关系。

3.3手术体会本组病例全部在DSA室麻部麻醉下完成。DSA室能满足我们全程透视下操作，局部麻醉便于术中观察病人下肢运动感觉情况和主观感受，如穿刺或推注骨水泥过程中患者诉麻木、胸闷等不适，应立即停止操作。骨水泥一定要在牙膏期推注，过早易渗漏，过迟则注入困难。一般认为，骨水泥止痛原理为：一是骨水泥对椎体的固定作用和稳定作用，二是骨水泥的热效应去神经末梢作用。研究证实PVP术的止疼效果与骨水泥注射量不成比例，而术中骨水泥的渗漏所产生的并发症发生率与骨水泥注射量有关。我们也发现骨水泥注入量与止疼效果不成量效关系。有时量很少但止疼效果仍然很好，尽管如此，为了保证远期止疼效果，我们主张，在保证安全情况下，椎体内骨水泥量应尽量多以恢复其原有高度。

3.4单侧或双侧椎弓根穿刺选择众多报道认为单、双侧椎弓根穿刺临床效果无显著性差异，因单侧穿刺认为能降低手术风险和并发症，目前多主张采用单侧穿刺操作。Liebschner等认为，经双侧椎弓根穿刺灌注可以使灌注剂分布更加均匀，从而达到更有效的椎体强化作用。杨惠林等认为行球囊扩张椎体后凸成形术时应采用两侧椎弓根穿刺扩张和灌注，这样不仅可以有效、均衡地恢复椎体高度，而且能有效平衡椎体内部的生物力学性能，避免术后发生椎体倾斜。作者认为穿刺选择应个体化；症状局限在单侧，采用单侧穿刺单球囊扩张，否者采用双侧穿刺双球囊扩张，双侧同时注入骨水泥技术，术后效果仍较为可靠持久。

3.5并发症及防治。骨水泥渗漏是椎体成形术的主要并发症，因其经皮穿刺直接向伤椎注入骨水泥，骨水泥注射压力大，渗透发生率高，常见的渗漏部位为椎旁静脉丛、椎间隙、椎旁软组织、椎管内等，尤其是椎管内渗漏，一旦发生后果严重。PKP是近几年来在PVP的基础上新开展的一种治疗疼痛性VCF的有效方法。它通过向伤椎内插入一可扩张的球囊使椎体复位，矫正后凸畸形，并在椎体内形成一个空腔，使骨水泥易于注入，从而减少骨水泥渗漏的发生率。PKP可在局麻下开展，比较安全，有关并发症的报道很少，文献中较多的提及骨水泥渗漏、肺栓塞、以及穿刺的神经根和脊髓前角损伤。本组有2例发生渗漏，但没有引起临床症状。作者体会在局麻下操作可以预防及早发现骨水泥渗漏所导致的相关并发症，并且降低了全麻有可能引起的老年人常见的肺部并发症。另外，严格适应证，椎体后壁严重破坏不宜行PKP术；术中监视下边注射边观察，灌注即将达椎体后缘时即应停止注射；把握好骨水泥的黏稠度与注射压力；术中操作精确，由经验丰富的骨科医生进行PKP手术，都是减少骨水泥渗漏的关键因素。

参考文献

[1]黄东生.脊柱退变性疾病.广州：暨南大学出版社，2005，422-424.

[2]苏连澍.经皮椎体后凸成形术的研究应用进展.河北医学，2005，11（10）：956-957.