保守治疗子宫肌壁间妊娠

杨思花

【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）20-0194-02

【摘要】目的分析子宫肌壁间妊娠的病因及发病机理及治疗方法。方法结合我院2009年6月—2009年9月期间收治2例子宫肌壁间妊娠临床资料。结果子宫肌壁间妊娠与多次宫腔操作、剖宫产以及多次盆腔手术史有关。目前主要诊断手段是B超、血HCG及术中探查和术后病理。结论子宫肌壁间妊娠是一种少见的异位妊娠，应引起重视，做到早期诊断，早期保守治疗，效果良好，减少病人损失。

【关键词】保守治疗子宫肌壁间妊娠

子宫肌壁间妊娠是一种少见的异位妊娠，是妊娠位于子宫肌层内，受精卵不种植在子宫内，也不在输卵管内，四周被肌层组织包围，与子宫腔不通，与输卵管也不通，子宫上没有小囊，没有憩室，也没有先天畸形。近年随着人工流产、胚胎移植及剖宫产率的增加，这种病的发生有增加的趋势。此病易发生子宫破裂、急性大出血，甚至危及生命，我们应高度重视。我院于2009年6月—2009年9月期间收治2例子宫肌壁间妊娠，具体如下。

1病例摘要

例1：患者，29岁，孕2产1，足月剖宫产1次，因“停经50天，反复下腹痛5天,阴道流血3天”入院，入院体查血压80/50mmHg，急性痛苦脸容，下腹正中压痛反跳痛明显，妇检外阴正常，阴道少许流血，宫颈举痛明显，子宫后位，双侧附件压痛明显，后穹窿饱满。辅助检查，尿HCG(+)，血β—HCG2568mIu/ml，B超提示子宫大小正常，宫腔内未见明显回声，子宫前壁肌壁间见不规则混合性回声包块2.3×2.1cm，盆腹腔少量积液，后穹窿穿刺未抽出血液，入院后完善相关辅助检查，予药物保守治疗：(1）米非司酮片150mg顿服；(2）中药：少腹逐瘀汤口服；(3）MTX50mg肌注，严密观察生命体征、腹痛及阴道流血情况。3天复查血β—HCG1668mIu/ml，继续口服少腹逐瘀汤，7天复查血β—HCG868mIu/ml，复查B超提示子宫大小正常，子宫前壁肌壁间见混合性回声包块1.3×1.1cm，盆腔无积液。再次予药物保守治疗：(1）米非司酮片150mg顿服；(2）MTX50mg肌注，少腹逐瘀汤口服。3天复查血β—HCG368mIu/ml，继续口服少腹逐瘀汤，再次复查血β—HCG68mIu/mml，复查B超提示子宫大小正常，宫腔内未见明显回声，子宫前壁肌壁间见低回声包块0.9×0.8cm，盆腹腔无积液。签字出院，门诊监测HCG水平下降致正常，复查B超包块缩小消退。

例2：患者，28岁，孕2产1，足月剖宫产1胎，因“停经45天，阴道少量流血10天，下腹痛1天”入院，体检，BP100/60mmHg，腹平软，妇检外阴正常，阴道少量血性物，宫颈Ⅰ°糜烂，举痛明显，子宫前位，增大如孕40天大小，不规则，压痛明显，双侧附件压痛明显，未触及包块。辅助检查，血β—HCG12241.3mIu/ml，B超提示子宫前壁肌壁间见低回声包块3.3×3.1cm，似妊娠囊，可见原始胎心搏动，盆腹腔少量积液，后穹窿穿刺未抽出血。入院后完善相关辅助检查，予保守治疗：（1）介入治疗：采用介入方法栓塞子宫动脉；（2）米非司酮片150mg顿服；（3）中药：少腹逐瘀汤口服；（4）MTX60mg肌注；（5）严密观察生命体征，足背动脉搏动，腹痛及阴道流血情况。3天复查血β—HCG7368mIu/ml，复查B超子肌壁间见低回声包块3.1×2.8cm，似妊娠囊，胎心搏动消失。继续口服少腹逐瘀汤，再次复查血β—HCG2368mIu/ml，复查B超子宫肌壁间见低回声包块2.1×2.0cm。再次予药物保守治疗，复查血β—HCG218mIu/ml，B超提示子宫大小正常，子宫前壁肌壁间见低回声包块1.6×1.38cm，盆腹腔无积液。签字出院，门诊监测HCG水平下降致正常，复查B超包块缩小消退。

2讨论

目前子宫肌壁间妊娠的诊断尚无统一标准，早期诊断困难，往往是在停经、阴道不规则流血急腹症甚至休克，行急症手术时才得以发现和确诊。随着阴道超声的应用，少数肌壁间妊娠得到早期诊断和治疗。(1)超声：在子宫肌层特别是瘢痕子宫的瘢痕处可见妊娠囊，妊娠囊与子宫内膜回声无关，与膀胱间正常的子宫肌层组织变薄或消失有关。(2)大体标本：病灶位于肌壁间，与宫腔及输卵管开口不相通;镜检：肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的绒毛组织。(3)MRI：MRI作为一种无创性诊断手段，已成为肌壁间妊娠诊断的重要标准。但是目前明确诊断主要手段是术中探查和术后病理，尤其是在基层医院因条件有限。

子宫肌壁间妊娠的处理根据患者的具体情况行药物治疗或手术治疗或两者相结合。本文主要介绍保守治疗：(1）米非司酮片150mg顿服；(2）中药：少腹逐瘀汤口服；(3）MTX肌注或妊娠部位注入，剂量根据体表面积定。定期监测HCG，复查B超，1周后可重复用药；(4）介入治疗：采用介入方法栓塞子宫动脉。其次是手术治疗：①超声监测下清宫术；(2）开腹手术。综上所述，子宫肌壁间妊娠是一种少见的异位妊娠，其发生与子宫内膜缺陷、子宫浆膜炎症或缺损、胚胎移植及子宫腺肌病等相关，对于病史疑似异位妊娠而B超提示子宫肌层占位，特别是有瘢痕子宫病史的，应高度怀疑该病。子宫肌壁间妊娠是一种少见的异位妊娠，应引起重视，做到早期诊断，早期保守治疗，效果良好，减少病人损失，尽量保留患者的生育功能。