肢体坏死性筋膜炎的诊断与治疗

向康木李魁武

【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0107-03

【摘要】目的探讨肢体坏死性筋膜炎的临床诊断与治疗。方法对8例肢体坏死性筋膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，对其诊断和治疗方法进行探讨。结果该病均继发于肢体微小创伤之后，局部溃疡创面沿肢体纵轴慢性、顽固性蔓延，全身症状较轻，不同于其它部位的坏死性筋膜炎表现。8例病人均治愈。结论肢体坏死性筋膜炎的诊断主要依据其特有的临床表现，而细菌学检查意义不大。全身支持、局部清创、药物辅助是治疗的要点。

【关键词】坏死性筋膜炎肢体诊断

坏死性筋膜炎多发于腹部及会阴部的创伤或手术后，而发生于肢体者则较少报道，由于此类疾病早期缺乏特异性的临床表现，导致早期诊断较为困难，病程常迁延数月，给患者带来很大痛苦，且常造成肢体的残缺。自1998年-2010年我院共收治此类患者8例，经治疗均获得治愈，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料，本组8例，男5例，女3例，年14-63岁，平均30.5岁。发病部位：下肢3例，上肢5例。发病原因：局部封闭3例，针刀手术2例，微小刺伤1例，大腿扭伤1例，无明显原因1例。发病后至入院时间25天-10个月不等，平均入院时间3.2个月。

1.2临床表现:局部:本组患者大多数入院较晚,肢体均有较大范围创面,但创面表现并不一致,大多无明显红肿,创面既可在一个部位潜行性不断扩大,也可在一个肢体上沿长轴跳跃性发展,形成多个创面,而创面之间的皮肤外观基本完好。创面中大多无明显脓性分泌物，而以组织坏死变性为主。创面常呈慢性迁延性扩展，一般不累及肌层组织，大多沿深筋膜表面蔓延。全身表现：该类患者大多体温正常，少数体温在病情发展过程中，可出现发热，经应用抗生素的体温可逐渐降至正常。全身性疾病：8例患者中有1例患有糖尿病，其余均无明显全身免疫性疾病发生，免疫球蛋白化验均在正常值范围。病程发展：本组病人均在一家以上医院就诊及治疗，早期均认为是一般性感染，长期给予大剂量广谱抗生素，有6人有过两次以上的清创及切开引流手术，均不能有效阻止创面慢性扩展蔓延，创面一般仅累及有微小创伤的肢体，病程短者仅累及肢体微小创伤附近的一部分，病程长者则微小创伤部位向肢体远近端蔓延并累及整个肢体。

1.3细菌学检查：本组病人入院后均做过2次以上的细菌学检查及培养，每次均行普通细菌培养和厌氧细菌培养。8例病人创面中均检出普通细菌，菌种有含黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌，β-溶血性链球菌等常见细菌，即有革兰氏阳性菌，也有革兰氏阴性菌，有2例病人创面组织培养中发现厌氧菌，在细菌培养的同时所做的药物敏感试验显示，所培养出的细菌对大多数抗生素均不敏感。血培养均无阳性结果。

1.4治疗

①全身治疗：本组患者大多病程较长，虽然一般情况良好，但体质大部分较虚弱，6例存在较度贫血，血红蛋白浓度在8.6-10.2之间，5例血中白蛋白量在正常值以下，且所有患者均食欲不好，为此在外科治疗前均给予输血，静脉给予白蛋白、氨基酸等以提高患者的全身营养状况，对1例合并糖尿病者，给予胰岛素治疗，使血糖浓度降至正常水平。②外科清创：患者全身状况改善后，即对创面行彻底清创，术中尤其注意对创面边缘部位皮肤深层、筋膜组织的处理，因为创面常呈潜行性扩展，所以，清创时应将正常皮肤下的病变筋膜组织及其覆盖的皮肤一并切除，最好在将肉眼所见的病变组织切除后，再将周围1㎝内的正常皮肤及筋膜组织做扩大切除，即使如此也很难保证将病变组织一次清除，常常需要二次或二次以上的清创。本组入院后有3例经1次清创成功，有4例经2次清创成功，有1例经3次清创后成功，清创成功的标志为清创3-5天后创面清洁，肉芽组织红润新鲜，无分泌物，创面周边皮肤无潜行性腔隙及破坏，反之则需再次清创，清创中注意用1‰的新洁尔灭溶液及双氧水反复浸泡、冲洗创面。清创后用碘仿纱布包扎。③抗生素应用：在清创术中及术后即开始应用广谱抗生素+甲硝唑治疗，由于此类患者长期应用抗生素对大多数抗生素均耐药，故应选取患者未曾使用过的高效广谱抗生素，如复达欣、泰能等，同时必须同时应用抗厌氧菌的甲硝唑等药物。④清创成功后，一周之内修复创面。由于肢体坏死性筋膜炎一般不破坏深筋膜，故在修复时常不需皮瓣，只需以中厚皮片局部植皮即可修复创面，本组中除1例部分截肢外，均经植皮修复创面。

2结果

8例患者均存活，1例行前臂中段截肢，其余肢体均保留，创面修复，半年后随访均无复发。

3讨论

3.1肢体坏死性筋膜炎的诊断:坏死性筋膜炎在临床上以皮肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死为特征，一般不累及肌层，在文献报道中大多发生于腹部及会阴部等组织疏松部位，也可见于颈咽部，在这些部位发生时，大多起病凶险，在局部组织中蔓延较快，如不能及时得当处理，病人往往死于脓毒血症和多器官功能衰竭。[1][2]而本病发生于肢体时则不然，多表现为慢性纵向蔓延，顽固不愈。一般全身症状较轻，这恐怕与肢体组织较为致密，肢体横向有致密组织间隔有关，从而在一定程度上限制了细菌的快速蔓延。本病的起病均在肢体轻微损伤后，如封闭、针刀治疗，小切口手术或微小创伤，无一例发生于大的开放伤口之后。这一特点与致病的厌氧菌有关，即只有在微小创伤的条件下在厌氧菌才能在相对密闭的深层组织厌氧条件下生存和繁殖，从而也有力的说明本病为以厌氧菌为主的细菌引起的感染性疾病。虽然目前已经明确坏死性筋膜炎是厌氧菌与多种需氧菌协调作用所致，但是细菌培养并不能为及时诊断该病提供帮助。因为细菌培养需要较长时间，其次培养结果常常不能检出关键的厌氧菌，而需氧菌的检出对指导临床药物治疗意义不大。故对肢体坏死性筋膜炎的诊断应主要依据以下临床特点：①肢体微小创伤后；②肢体创面出现后，慢性沿肢体纵轴蔓延；③肢体溃疡创面可无典型的红、肿、热、痛等炎症表现；④全身症状较轻，可伴有短暂发热或不发热，病程长者可伴有全身消耗性症状，如低蛋白、贫血、消瘦、精神萎糜、食欲不振等；⑤任何单纯抗生素治疗无效。

3.2治疗：围手术期全身综合支持疗法是治疗本病的重要保证，对病程长，出现全身消耗性表现者应及时给予支持和调整，纠正低蛋白血症、贫血及水电解质紊乱，加强全身营养，及时治疗影响本病的全身性疾病，如糖尿病、深静脉栓塞等。

局部溃疡创面的彻底清除是治愈本病的关键。①首先要保证清创的深度和广度。肢体坏死性筋膜炎一般不破坏深筋膜，很少累及肌层，在深度上一般达深筋膜层即可，如病程较长、较重，深筋膜颜色污暗或变为黄绿色时也可一并切除。如部分肌肉受累时也可将其部分切除。广度是指创面的边缘范围，由于潜行性蔓延是该病的特点，在清创时应将创面边缘至少2㎜以上的皮肤及皮下组织予以切除，特别是肢体长轴远近两侧的创缘更应注意，直到直视下见不到任何坏死组织为止。即使如此仍很难保证一次性清创彻底，事实上在本组及其他文献报告中，清创次数大多需二次以上，这说明细菌感染的范围往往超过我们直视下所估计的范围。②如在清创后24h或48h后发现创面仍不清洁，有分泌物或潜行性破坏，应立即行第2次清创。清创时除了切除病灶组织外，应用双氧水反复浸泡创面，一般浸泡5分钟后，冲洗，再用碘仿原液浸泡10分钟，反复两次。清创完毕后用碘仿纱布覆盖创面，再用数层纱布包裹，不能加厚包扎。③清创后可每日观察创面，如创面红润、清洁、肉芽新鲜，无感染迹象，在5-7天内则可行创面覆盖术，较小创面可直接缝合或用邻近筋膜皮瓣修复，大的创面则予以植皮。

强力广谱抗生素是治疗的重要辅助手段。由于该病为慢性感染性疾病，且常不为人所认识，在最终明确诊断之前大多已长期、大量应用过多种抗生素，这使得细菌耐药性大大增强，尽管如此，在围手术期应用强力广谱抗生素仍是大多数医生的选择，同时加用甲硝唑等抗厌氧菌药物已是大家的共识[3]。

在临床上也取得了令人瞩目的成功，本组常用的强力广谱抗生素药物有复达欣、泰能等[4]。应该指出的是肢体坏死性筋膜炎在无明显全身炎症反应时应该只是一种局部慢性感染，那么局部的清创处理是第一位的，而药物治疗则是辅助性的。是否对所有病例均应用强力广谱抗生素，其治疗价值有多大，是值得商榷的问题，有待更多的病例在临床中验证。

参考文献

[1]MillJD.Theimportanceofearlydiagnosisandsurgicaltreatmentofnecrotizingfascitis.

[2]SurgGynecolObstet，1983，157728-729.

[3]华积德,申功恩,闻兆章.创伤合并坏死性筋膜炎及类链球菌败血症一例报告,1985.

[4]何亮家.外科厌氧菌感染,1983.