加强手卫生教育对重症监护室医院感染率的影响

邱然

（重庆医科大学重庆渝中400016）

【摘要】目的评估加强医务人员手卫生教育对重症监护病房内医院感染发生率的影响。方法对某医院加强对医务人员的手卫生教育前（2012.01-2012.07）、后（2012.10-2013.04）两段时间内其神经内科重症监护病房的医院感染相关数据进行比较、分析。结果加强手卫生教育后该院神经内科重症监护室医院感染发生率较前均无改善。结论仅通过加强手卫生教育不能降低重症监护室内医院感染发生率，需加强对医务人员手卫生的执行情况进行督导等手卫生干预措施。

【关键词】手卫生医院感染发生率重症监护病房

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0017-02

医院感染增加住院患者死亡率，严重影响患者预后，增加医疗费用，其预防和控制是医院工作的重点之一。住院患者医院感染患病率达-10%[1]，而重症监护室（ICU）内患者基础情况差、病情重、免疫力低下、接受侵入性操作多，医院感染发生风险性更高，且多重耐药菌感染率高，对患者预后的不良影响更明显，因此，ICU内医院感染的控制更值得重视。

接触传播是医院感染最常见的传播机制，而最常见的接触传播媒介是医务人员的手，由医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%[2]。早在19世纪，已有多位临床医生发现洗手的重要性，并通过临床试验证明了加强手卫生管理能降低医院感染发生率[3]。近几十年，手卫生作为预防和控制医院感染最重要、最有效、最经济的措施，越来越被重视。手卫生是指可清洁、抑制或杀死手部表皮中微生物的方法，包括洗手、卫生手消毒及外科手消毒。为真正达到减少手传播细菌的目的，要求医务人员知道应该在什么时候，怎样正确的进行手卫生操作，为做到这点，国际及各国的卫生组织都在不断努力，如从1961年起，美国开始开展关于手卫生的教育及训练，1975年CDC正式发布了手卫生指南，我国政府则于2009年4月颁布了《医务人员手卫生规范》。但能否通过手卫生降低医院感染的发生率关键还在于实际工作中有多少医务人员能按照指南及规范进行手卫生操作，即医务人员的手卫生依从性如何。

多年来，人们不断对影响医务人员手卫生依从性的因素进行分析，不断提出提高手卫生依从性的方法，但医务人员手卫生依从性仍不容乐观，有文献提到，根据WHO总结的数据显示全球医务人员手卫生依从率分布在5%-89%，总体平均水平为38.7%[1]。该文还提到，相关研究显示ICU医务人员的手卫生依从性最差。

对手卫生的认知度（主要包括对手卫生的重要性、手卫生的指征和方法等相关知识、手卫生设施及快速手消毒剂的使用方法等的了解及掌握程度）是影响手卫生依从性的重要因素之一[4]。本文拟通过对某一三级甲等教学医院加强手卫生相关知识教育及手卫生操作培训前后该院神经内科重症监护病房（NICU）医院感染的发生率进行比较，明确加强手卫生教育培训是否是控制医院感染发生的有效措施。

1.资料与方法

1.1资料

从该院院感控制科选取2012.01-2012.07（加强手卫生教育前的7个月）及2012.10-2013.04（加强手卫生教育后的7个月）期间NICU医院感染相关数据，比较两时期医院感染率的变化。

1.2措施

该院在2012年8、9月期间对全院医务人员进行包括对手卫生的重要性、手卫生的指征和方法、手卫生设施及快速手消毒剂的使用方法在内的等相关手卫生知识、方法和医院感染基础知识的教育、训练及考核。在教育培训以后不定时随机抽查各科医务人员，对理论知识进行提问，抽选医务人员进行手卫生操作，考查其操作是否符合“六步洗手法”（我国现已改为“七步洗手法”）规范，并在发现错误时立即予以纠正。

1.3统计学方法

使用SASV8及Stata12.0软件进行数据分析，率的比较采用卡方检验，检验显著性水平为P＜0.05。

2.结果

加强手卫生教育后较教育前NICU医院感染总体发病率、各部位发病率均无下降（见表1），机械通气相关性肺炎（VAP）、中心静脉导管相关性血液感染（CLABSI）的发生率也无改善见表（2），甚至尿路感染及尿道导尿相关性尿路感染（CAUTI）发生率明显上升。

表1：加强手卫生教育前/后（2012.01-2012.07/2012.10-2013.04）医院感染发生率

加强前加强后P值

总院感发病率10.79%（72/667）14.70%(87/592)0.0375

肺部感染发病率7.95%(53/667)9.63%(57/592)0.2914

尿路感染发病率0.75%(5/667)4.39%(26/592)<.0001

血液感染发病率0.30%（2/667）0.51%（3/592）发生人次均小于5，不适宜进行卡方检验

注：括号内为感染发生人数与总入院人数之比

表2：加强手卫生教育前/后器械相关性感染发生率

加强前加强后RRRR的95%CIP值

VAP30‰（27/891）22.1‰(20/906)0.730.39-1.350.1429

CAUTI1.6‰(5/3115)10.2‰(23/2252)6.362.37-21.43<.0001

CLABS0.9‰(1/1059)0.8‰(1/1284)0.820.01-64.740.4520

注：括号内为VAP、CAUTI、CLABS发生人数与相关器械使用总天数之比

3.讨论

医务人员手卫生依从性的提高，对降低医院感染的发病率十分重要。许多研究均介绍了影响手卫生依从性的因素及改进医务人员手卫生依从性的方法。导致手卫生依从性差的原因包括医务人员缺乏手卫生知识、对手卫生重要性认识不足、工作繁忙、担心手卫生产品对手的刺激、洗手设施不完善或安置不合理、手卫生用品缺乏、医患关系等[2]。本研究中的神经内科重症监护病房，具有完善的手卫生设施的配置：每个患者床旁、医务人员通道入口及患者、家属入口处均备有速干手消毒凝胶，有数个距离病床很近的配备感应式水龙头的洗手池，位置方便医护人员在操作前后立即洗手，洗手池旁备有充足的洗手液、擦手纸。另在重要位置如监护病房出入口处、洗手池旁张贴有提醒进行手卫生操作的标示，及正确的洗手方法的图示等。上述方式均是有关文献提到的有助于提高手卫生依从性的方法。加强手卫生教育培训也是改善手卫生依从性的方式之一，但CDC的手卫生指南中也同时强调，单独的手卫生教育培训是不够的，这与本文研究结果相符。单独加强手卫生教育确实不能保证医务人员在实际工作中准确发现需要进行手卫生操作的每个时机，不能保证在繁忙的工作中医务人员能够或愿意规范进行手卫生操作。因此，在对医务人员进行手卫生教育、培训的同时，对实际工作中的医务人员的手卫生情况进行监督及指导、将监督结果反馈给医务人员是十分重要的，许多文献也指出这是改善医务人员手卫生依从性最有效的方法[5]。但有研究表明，即使通过此方式使医务人员手卫生依从性得到提高，一旦干预措施停止，手卫生依从性仍然会逐渐下降（这也是本研究选择进行手卫生教育培训后紧随的7个月同前比较的原因）。因此，在进一步的研究中，探索长效的提高医务人员的手卫生依从性措施十分必要及重要，定期进行上述工作、减轻医务人员工作强度可能是有效措施。

另外，由于本研究是回顾性的对既往数据的比较，未能对手卫生依从率进行直接观察、记录、比较，效应指标是神经内科重症监护病房的感染发生率，故结果可能会受神经内科重症监护病房患者本身特点所影响。医院感染的三个重要因素包括感染源，感染传播途径及患者易感性。加强手卫生能减少医院感染的发生实际上是通过减少医院感染感染源及切断病原传播途径实现的，而对患者的易感性不产生影响。NICU内医院感染通过加强手卫生教育无改善是否与NICU内患者对感染的易感性高有关呢？NICU内以脑卒中患者为主，Pass等证明脑卒中患者存在卒中诱导的免疫抑制综合征（SIDS），SIDS可能是这种易感性增加的重要原因。一试验发现试验老鼠在大脑中动脉闭塞发生后3天内即发生自发性细菌感染[6]，另一试验证明对大脑中动脉闭塞的老鼠吸入200CFU单位的肺炎链球菌即可发生严重的肺炎及菌血症[7]。另外，MeiselC提出了中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合症（CIDS）的概念，认为脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等中枢神经系统损伤均可出现外周免疫功能的抑制，这提示不仅是卒中患者，NICU内其他相关疾病患者亦有可能对感染的易感性增加。而且，除接触传播外，耐甲氧西林的葡萄球菌、革兰阴性链球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等多种细菌可通过空气传播。上述信息提示，即使在治疗、照顾NICU患者的过程中严格执行手卫生，NICU内患者也可能因接触手卫生后未能完全去除的正常情况下不会导致医院感染发生的少量细菌，或通过吸入带菌空气，甚至因体内存在的条件致病菌增殖而发生感染。即使通过加强手卫生教育后NICU内医务人员手卫生依从性有所提高，也因为NICU内医院感染发病率未发生改变而未得到体现。这提示我们，对相关措施能否有效提高手卫生依从性最好的评价方法是通过直接观察法，直接对手卫生依从率进行比较。

总之，根据本研究结果，仅靠加强手卫生教育不能降低重症监护室内医院感染发病率。加强手卫生教育培训的同时结合其他干预措施，如定期对实际工作中的医务人员的手卫生情况进行监督及指导、反馈监督结果，减轻医护人员工作强度等更有利于提高手卫生依从性，从而减少医院感染。

参考文献

[1]程莉莉,etal.,国内外手卫生行为及依从性差异比较研究.中华医院感染学杂志,2012.21(17):p.3748-3750.

[2]游建萍,etal.,手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨.中华医院感染学杂志,2005.15(4):p.426-428.

[3]Boyce,J.M.ande.al.,GuidelineforHandHygieneinHealth-CareSettings.MorbidityandMortalityWeeklyReport2002.51(16).

[4]宗永忠,陈立萍,and施亚明,手卫生依从性对ICU医院感染控制的影响.中国消毒学杂志,2013.30(2):p.151-154.

[5]程莉莉,etal.,加强医护人员手卫生干预对医院感染发生率的影响.中华医院感染学杂志,2012.22(15):p.3300-3302.

[6]Prass,K.,etal.,Stroke-inducedImmunodeficiencyPromotesSpontaneousBacterialInfectionsandIsMediatedbySympatheticActivationReversalbyPoststrokeTHelperCellType1-likeImmunostimulation.JournalofExperimentalMedicine,2003.198(5):p.725-736.

[7]Dirnagl,U.,etal.,Stroke-InducedImmunodepression:ExperimentalEvidenceandClinicalRelevance.Stroke,2007.38(2):p.770-773.