溶血性贫血的检查

王志杰

【中图分类号】R556.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0218-02

【摘要】目的讨论溶血性贫血的检查。方法对采集到的样本进行经验。结论临床上有急性或慢性溶血性贫血的临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓代偿性增生及红细胞有缺陷或寿命缩短的证据，此时可以肯定溶血性贫血的诊断。

【关键词】溶血性贫血检查检验

溶血性贫血按溶血的部位分类，可分血管内溶血和血管外溶血。按病因和发病机制分类，按病因可分为先天性(或遗传性)缺陷和后天获得性两大类；按发病机制可分为红细胞内因性和红细胞外因性。内因性是指红细胞本身存在缺陷，包括红细胞膜异常、红细胞内某些酶缺陷以及血红蛋白异常所致的溶血；外因性是指红细胞本身并无异常，因其所处环境因素异常使红细胞破坏加速而导致的溶血。除阵发性睡眠性血红蛋白尿外，所有红细胞内因性溶血性贫血都是先天性的。

一、红细胞酶缺陷的检查

红细胞酶在调节红细胞代谢中起重要的作用。酶缺乏导致能量供应减少，红细胞寿命缩短，引起溶血性疾病。临床上两种最重要的酶缺乏病是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏和丙酮酸激酶(PK)缺乏。

1.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏可致红细胞内还原型谷胱甘肽含量减少，随之出现高铁血红蛋白增高，最后形成变性珠蛋白小体，这是附在细胞膜上的一种变性血红蛋白颗粒，又称血红蛋白包涵体，能被某些碱性染料染成紫色或蓝黑色小点。增高见于G-6-PD缺乏所致的蚕豆病，伯氨喹啉类药物所致的溶血性贫血，不稳定血红蛋白病等，平均可达67.8％(45％～92％)。

2.丙酮酸激酯

丙酮酸激酶(PK)在二磷酸腺苷(ADP)存在下，PK使磷酸烯醇丙酮酸(PEP)转变为丙酮酸，而丙酮酸通过乳酸脱氢酶(LDH)作用转变为乳酸，同时把双氢烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)转变为辅酶I(NAD+)。NADH在340nm波长处有吸收峰，NAD+无此吸收峰。故可根据此吸光度的改变来推算PK的活力。

先天性PK缺乏，PK活性降低或消失，纯合子的PK值在正常活性的25％以下.杂合子为正常25％～50％。继发性PK缺陷，如白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等，PK活性也降低。

二、血红蛋白及其衍生物测定

正常血液循环中含有血红蛋白和所有血红蛋白衍生物。包括：①脱氧血红蛋白(HHb)。②氧合血红蛋白(02Hb)。③碳氧血红蛋白(COHb)。④高铁血红蛋白(Hi)，也称为正铁血红蛋白(metHb)。红细胞内的血红蛋白释放到血浆中，称为游离血红蛋白。

1.高铁血红蛋白还原试验

高铁血红蛋白(Hi)还原试验是常用的G-6-PD缺乏的过筛试验，利用亚硝酸盐能将红细胞内的亚铁血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。当红细胞中G-6-PD含量正常时，由己糖旁路形成的还原型三磷酸吡啶核苷酸(TPNH)作为高铁血红蛋白还原酶的辅酶，在递氢体亚甲蓝(美蓝)参与下，可使高铁血红蛋白还原为亚铁血红蛋白。如果G-6-PD缺乏，则高铁血红蛋白不能还原。因此，以高铁血红蛋白还原率来反映TPNH生成状态，间接测定G-6-PD是否缺乏。降低见于蚕豆病和8-氨基喹啉类药物所致的溶血性贫血，患者由于G-6-PD缺陷(隐性遗传)，高铁血红蛋白还原率明显下降，纯合子常在30％以下，杂合子则呈中间值，多在31％～74％之间。

2.血浆游离血红蛋白测定

当血管内溶血时，血浆游离血红蛋白浓度增加。血红蛋白中亚铁血红素有类似过氧化物酶的作用，而使邻-甲联苯胺氧化显色，先为蓝色，pH4.6，吸收峰在630nm处；后为黄色，pHl.5，吸收峰在435nm处。血管内溶血性贫血为60～650mg／L；阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)为200～2500mg／L；异型输血后为150～5000mg／L。血浆游离血红蛋白升高是血管内溶血的指标，见于溶血反应、PNH、阵发性寒冷性血红蛋白尿症、微血管病性溶血性贫血；人工心肺机及人工肾的应用；地中海贫血等。

三、红细胞膜缺陷的检查

1.红细胞渗透脆性试验

红细胞渗透脆性试验测定红细胞对各种浓度低渗溶液的抵抗力。在低渗盐水中，水分透过细胞膜，使红细胞逐渐胀大破坏。红细胞的渗透性主要取决于红细胞的表面积与体积之比。表面积大而体积小者对低渗盐溶液的抵抗力较大，反之，则抵抗力较小(脆性增加)。球形红细胞表面积与体积比值减少，对低渗溶液特别敏感，脆性显著增加。

增加见于遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血及药物性溶血性贫血等。降低见于各型地中海贫血、慢性阻塞性黄疸；Hb-C病、Hb-D病、Hb-E病；脾切除术后等。

2.红细胞孵育渗透脆性试验

将患者血液置于各种浓度的氯化钠低渗溶液中，于37℃孵育24h，使红细胞代谢继续进行，由于葡萄糖的消耗，渗透性明显增加，以此可提高诊断率。

脆性增加见于遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性非球形红细胞溶血性贫血。脆性降低见于地中海贫血、缺铁性贫血、镰状细胞性贫血；脾切除术后等。

温育24h后红细胞脆性试验，多用于轻型遗传性球形红细胞增多症及遗传性非球形红细胞溶血性贫血的诊断和鉴别诊断。不稳定血红蛋白病脆性增加。

3.红细胞自身溶血及纠正试验

将正常人血液在无菌条件下48h孵育后，溶血率很低，一般<4.0％；加葡萄糖或ATP后，溶血率更低，可减至<0.6％。正常人血液经37℃温育24～48h，会逐渐产生轻微溶血，但遗传性球形红细胞增多症和遗传性非球形红细胞溶血性贫血等，自身溶血可有明显增强。加入葡萄糖或ATP后，可获得不同程度的纠正。因此，可用于某些溶血性贫血的鉴别诊断。

遗传性球形红细胞增多症自身溶血增加5～10倍，加入葡萄糖后能纠正。遗传性非球形红细胞溶血性贫血，自身溶血增加，其中，Ⅰ型由于G6PD活性减低、溶血轻度至中度增加，加入葡萄糖和ATP能纠正；Ⅱ型因缺乏PK、溶血重度增加、加入葡萄糖不能纠正，但加入ATP能纠正。自身免疫性溶血性贫血、药物性溶血、PNH时溶血明显增加，加入葡萄糖均不能纠正，加入ATP可明显纠正。

4.冷热溶血试验

利用患者的红细胞在其自身的血清(含补体)中，于37℃下孵育后，由于葡萄糖分解产酸使血清酸化，从而导致有内在缺陷的红细胞溶解。

正常人无溶血发生，PNH患者本试验为阳性。其他溶血性贫血患者可有轻度溶血。

5.蔗糖水溶血试验

蔗糖水溶血试验以补体敏感细胞为基础。由于PNH患者红细胞膜结构异常，因PNH红细胞对补体3(C3)活化而始动的产物敏感，由于蔗糖水溶液的离子强度低，孵育后促进了C3前活化素系统致活化补体后端成分与红细胞膜的结合，使红细胞膜受损而出现溶血。正常人为阴性，PNH患者为阳性。因此，本试验为PNH的简易过筛试验。巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血和免疫性溶血性贫血患者偶呈阳性。

6.酸溶血试验(Ham试验)

针对PNH患者的红细胞由于本身有缺陷，对补体敏感性增高，在酸化的正常血清中(pH6.6～6.8)，经37℃孵育，补体溶血效应更为敏感，产生破坏性溶血，此法比较敏感，假阳性出现少。本试验阳性主要见于PNH；某些自身免疫性溶血性贫血严重发作时，也可出现阳性。

四、抗人球蛋白试验

抗人球蛋白试验(AGT)又称Coombs试验，是检测抗红细胞不完全抗体的一种很有用的方法，也是免疫学中较经典的方法之一。所谓不完全抗体，多半是7S的IgG类抗体，能与相应的抗原牢固结合，但在一般条件下不出现可见反应。Coombs利用抗人球蛋白抗体作为第二抗体，连接与红细胞表面抗原结合的特异抗体，使红细胞凝集。包括直接法和间接法。

AGT是免疫性溶血性贫血重要的诊断方法，最好同时做直接法和间接法。直接法具有半定量测定价值，可作为病情程度变化和随访的指标。临床上分为三型：①多数是抗IgG及抗C3型，预后差。②抗IgG型。③少数是抗C3型，预后好。抗IgA型偶见。约有l0％的患者临床症状类似自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，但抗人球蛋白试验是阴性，遇可疑结果应重复检测。

抗人球蛋白试验用于：①诊断各种免疫性血液病，如新生儿溶血病(胎儿红细胞被母亲血型抗体致敏)、溶血性输血反应(输入不相合红细胞被受血者不完全抗体致敏)、自身免疫性溶血性贫血(患者红细胞被自身抗体致敏)以及药物诱导产生的自身抗体(由甲基多巴类药物、青霉素等所致)。②检测白细胞的自身抗体，如原发性及继发性自身免疫性粒细胞减少症。③检测血小板的自身抗体，如原发性及继发性血小板减少性紫癜。④常用于血型鉴定、抗体的检出和鉴定、输血前交叉配血试验以及其他特殊研究。

五、触珠蛋白测定

触珠蛋白(Hp)是一种糖蛋白，主要在肝脏合成，是一种急性时相反应蛋白。能与游离血红蛋白(Hb)结合，生成Hp-Hb复合物，故又称结合珠蛋白。Hp在血浆中与游离的血红蛋白结合，其主要功能是能与红细胞中释出的以自由形式存在的血红蛋白结合，可以防止血红蛋白从肾丢失而为机体有效地保留铁。①当机体出现急性时相反应或组织坏死时，血清Hp升高。②烧伤、肾病综合征等引起大量白蛋白丢失时，血清Hp升高。③血管内溶血(如溶血性贫血、输血反应、疟疾)，由于与血红蛋白结合而被消耗，可使Hp含量明显降低。④严重肝病时血清Hp含量减少。

参考文献

[1]杨玉萍,马廉.溶血性贫血的实验室检查[J].中国小儿血液与肿瘤杂志;2010年01期.

[2]郑杰.溶血性贫血总结[J].中国社区医师;2010年14期.