社区高血压人群健康管理体会

王吟王丽谢直

【摘要】目的探讨对社区高血压人群采取干预措施进行健康管理的效果以及对血压控制水平程度上进行分析，在提高社区高血压人群对高血压知识的认知和理解方面做出几点体会。方法对我市某社区卫生服务中心处登记的3095位高血压患者采取综合性干预治疗，比较干预前后血压控制率、行为、饮食对患者群的影响。结果经过综合干预措施后，社区高血压人群血压控制率由以前的18.32%提高到如今的43.21%（P<0.01）,血压平均水平为下降趋势（P<0.01），之前有不良行为的高血压患者，如吸烟、饮食不当、缺乏体力运动等，这类患者比例明显下降（P<0.05）。结论在社区健康服务中心建立实施高血压综合预防管理措施，有利于提高高血压患者的血压控制，是一种十分有效的管理模式。

【关键词】社区高血压人群健康管理

【中图分类号】R197【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）19-0308-01

Experienceofhealthmanagementforhypertensionpatientsincommunityhospital

WangYinWangLiXieZhi

【Abstract】Objective:Todiscussthemethodsofhealthmanagementforhypertensionpatientsincommunityhospitalsandprovidesomeexperienceforimproveknowledgmentofhypertension.Methods:Choosed3095patientsinourcommunityhospitalstobetreatedwithcomprehesiontreatment.Comparedtheresultsofbloodpressurecontrolrate,behavior,dietaftertreatment.Resuts:Aftercomprehensiveinterventionmeasures,communityhypertensionby18.32%ofbloodpressurecontrolbeforeincreasedto43.21%today(P<0.01),bloodpressurelevelsforanaveragedecline(P<0.01),behaviorsuchassmoking,lackofphysicalexerciseeatingproperly,thiskindofpatientratiodecreasedobviously(P<0.05).Conclusion:Itiseffecttoestablishprevetionofhypertensiontoimprovebloodpressurecontrolrate.

【Keywords】communityhospitalhypertensionpatientshealthmanagement

随着社会的不断发展进步，特别是在我国改革开放以来，人民的生活水平有了很大的提高，生活方式的改变引起了医学模式的转变，慢性疾病已经成为严重威胁我国居民健康的重要问题，其中高血压患病率在我国有逐年递增的趋势。由于高血压是CVD的危险要素之一，最快捷有效的方法就是降低血压水平。在我市高血压病在慢性非传染疾病的发病率中占17.32%，居首要位置。高血压主要是由于生活方式而引起的疾病，其具有病程长、发病隐匿等特点，对患者的身心、脑肾等重要脏器都有严重的威胁。因此，需要我们在日常的社区高血压人群健康管理中做到积极预防、合理治疗才能控制高血压患者的病情，同时，加强健康教育，通过宣传等途径使患者认识哪些行为不利于高血压控制，积极控制自身病情，延缓并发症的发生。

1资料与方法

1.1一般资料

在我市辖区健康管理服务中心，随机抽取其中一个社区健康服务中心作为调查体会点，将该社区所以确诊为高血压患者作为调查对象，所以病例均经过我市医院确诊为原发性高血压。2010年初登记高血压患者为3215例，2011年底实际管理3095例，失访120例，失访主要原因为出差、搬迁，全程患者管理率为93.13%，其中15岁以上人群高血压患病率为27.1%，35岁人群高血压患病率为35.83%。采取随机抽样方法对社区高血压健康管理中的3095例患者进行KAP问卷调查，发放2000分，回收1980份，回收率为99%。

1.2治疗方法

根据我市社区高血压综合防治操作指南，在社区健康服务中心配置专门的慢性疾病治疗医生，主要职责是为高血压患者进行确诊及建立健康档案，按照血压状况、有无并发症、危险因素、生活方式等临床疾病对患者进行病情评估，根据患者的血压及临床状况制定相应的个体干预方案，并在两个月之内进行一次随机访问，以检测患者血压、临床情况、危险因素及具体的治疗效果，使患者能够清楚的认识到自身的病因及病情，如在随访中发现异常应及时与患者进行交流，以提供相应的治疗方法，其中包括转诊、待病情稳定之后转向社区健康服务中心等。

1.2.1诊断标准

高血压病症人群纳入条件，高血压的诊断标准为原发性，在没有服用过高血压药物的情况下，舒张压≥90mmHg或收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kpa)或正在服用抗高血压药物的已经确诊为高血压的患者。

1.2.2干预措施

①在随访的过程中，医生积极对患者采取健康教育工作，进行心理健康辅导；②在社区中定期检测患者的血压情况，并记录患者的用药剂量和方法，及时给患者提出合理性意见；③每个季度都举行由专家组成的健康教育大讲座，每个月都开办一次高血压患者座谈会，给高血压患者发放科普读物和健康教育手册，发放健康教育处方，组织病人及家属一同观看关于高血压健康专题的记录片；④日常生活中的常识宣传，如食盐的食用、饮食的搭配、血压计的使用及运动的方式。

1.2.3药物治疗

按照高血压患者的具体病情，采取个性化的治疗方案。选取药物为钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(A—CEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、B阻滞剂，均为两联用药，依照患者的血压控制情况及其他临床症状调节用药。

2结果

2.1血压控制率

2010年3095例患者血压控制理想为560例(血压控制率18.11％)，2011年患者血压控制理想为1391例(血压控制率44.95％)，经矿检验，两者差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2综合干预前后患者血压变化,见表1。

表1综合干预前后血压变化情况(n=513.x±s)

3结论

在综合干预社区高血压人群健康管理之前，要充分了解居民的需要，针对主要疾病进行干预。做好必要的宣传工作，使社区从领导到群众都对高血压疾病预防有一定的认识和了解，这样工作的开展就能顺利进行。

加强医务人员的专业能力，转变传统工作方式，定期上门服务，对社区高血压患者给予免费挂号，免费建档等优惠措施，提高社区居民的生活质量。

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