子宫平滑肌瘤恶性潜能

李晓霞

(山东省淄川城区卫生院255100)

【中图分类号】R730.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）19-0382-02

1．病因，子宫肌瘤发生的真正病因还不清楚。

由于子宫肌瘤多发生在妇女雌激素水平较高的阶段，当绝经后雌激素水平下降时，却又伴随子宫同时萎缩，故有人认为子宫肌瘤的发生，可能和雌激素水平过高或长期刺激有关，有人在阉割豚鼠身上长期注射大量雌激素，发现其子宫上生长出类肌瘤，停止注射后，类肌瘤便逐渐萎缩，若在注射雌激素的同时，加用睾丸素或孕激素，则可防止类肌瘤的发生，此外，子宫肌瘤还常和内膜增生。同时存在，后者已确定为雌激素过度刺激所致。

2．子宫肌瘤病理表现子宫肌瘤为良性实质性肿瘤，呈球形，单发或多发，肌瘤体积的大小不定，可发生于子宫的任何部位，有的很小，可能从发生后一直不生长，有的生长很大，充满全腹腔，由于卫生知识水平普遍提高，以防癌为主妇女病普查普治，当前巨大肌瘤已属罕见，一般多为妊娠2~4个月大小，肌瘤与被压迫的子宫肌纤维之间有疏松的结缔组织，称为假包膜，假包膜是有压缩的纤维组织及平滑肌组织形成的，使肿瘤极易剥制，与正常肌壁有清楚的分界线，包膜内有丰富血管，小肌瘤血液供应丰富，随着肌瘤的长大肌瘤中心的血液供给越来越不足，致使大肌瘤中心部位特别容易发生退行性变，典型的肌瘤切面可见平滑肌与纤维组织交错排列，形成漩涡状纹理，新鲜标本切开时，即可见到子宫正常的肌组织退缩，显示瘤面突出，且颜色较淡，质地较硬，肉眼很容易识别肿瘤轮廓。

3．肌瘤恶性潜能肌瘤恶性变多发生于年龄较大的患者及生长较快的大肌瘤，如绝经后原有的肌瘤出现疼痛则肌瘤有恶变的可能，应引起注意，肿瘤切面脆软，呈灰黄色，如生鱼肉样，并见有充血性液体的囊腔，显微镜下基本成分为梭形细胞肉瘤，只有对可疑区域作好仔细的组织学检查，才能明确诊断。

平滑肌肉瘤在肌瘤中的发生率约为0.15%，由于不是所有肌瘤都经过显微镜检查，所以发生率很不确切，关于子宫肌瘤的肉瘤问题一直有争议，但现已基本认为恶变，并不属于退行性变而是肌瘤与肉瘤早已合并存在，一旦受到某种刺激肉瘤即可发展，特别是多细胞肿瘤过去常被误诊为肉瘤，通过超微结构的研究已提出平滑肌瘤和平滑肌肉瘤是性质截然不同的两种肿瘤。多细胞性平滑肌瘤完全是普通肌瘤的一种，子宫肉瘤是女性生殖道恶性肿瘤中较为罕见者。发病率约占女性生殖器恶性肿瘤0.83~1.5%，占子宫恶性肿瘤的2~6%。按其组织发生学可分为三类，（1）子宫平滑肌肉瘤：1原发于子宫肌层2继发于子宫肌层（2）子宫恶性中胚叶混合瘤（子宫混合性中胚叶肉瘤）1同源性（癌肉瘤，淋巴肉瘤）2异源性（横纹肌肉瘤，软骨肉瘤，骨肉瘤）3子宫内膜间质肉瘤包括间质性子宫肉膜异位症。4其他未分类肉瘤及其它混合细胞肉瘤。

4．子宫平滑肌肉瘤与平滑肌瘤生长相同，具有肌壁间、粘膜下及浆膜下之分。发展向宫腔内突出的约占1/3，肿瘤平均直径为9cm；原发于子宫肌壁间的肉瘤，一般呈明显的局灶性；不完全局限者可弥漫性生长，与肌层无界限，致使子宫体呈对称性生长，肿瘤质软，切面灰粉或灰黄色，组织细腻而嫩，常呈均匀片状如鱼肉样。近3/4的肿瘤有出血坏死，因此，切面呈黄红色相夹杂。少部分肿瘤在肉眼上不易与平滑肌瘤相鉴别，仅依镜下诊断的细胞异型性。镜下瘤细胞呈梭形或圆形，但大小形态不一致，细胞密集排列紊乱，多数分化不良，核大深染，具异型性，并可有多核瘤巨细胞出现。常伴有坏死（占74%），水肿，瘤细胞浸润和出血等现象。但Taylor认为出血在子宫平滑肌肉瘤与细胞核致密肌瘤之间无区别。核分裂相增多，一般认为每10个高倍视野核分裂不少于10个（至少计数40个高倍视野，并注意采自肿瘤活跃地区）；或每十个高倍视野核分裂5~9个，并伴有细胞异型性；或核分裂相每10个高倍视野0~4个，具中、重度细胞异型性。另外有些学者认为不能单凭核分裂数作为诊断依据，还需参照恶性细胞特征或有肌层及血管浸润。另有人认为细胞核内有胞体浆包涵体是恶性指标之一。曾有一例继发子宫平滑肌肉瘤，核分裂相0~1/10HPE，但有中度细胞异型及脉管侵袭，术后四个月发生转移，故认为核分裂相虽为重要指标，但不是唯一指标，应采用综合标准做为诊断依据。且要尽量多处取材，每距1公分最大直径，应取一块，以免漏诊。

5．诊断从临床症状观察，子宫肉瘤无特异性，凡绝经前后阴道有异常出血出水及分泌物，下腹疼痛，子宫肿物迅速增大，应考虑子宫肉瘤的可能性，此外，刮宫内膜，宫颈口组织活检，或取宫内膜吸片可提高术前诊断率，子宫内膜间质肉瘤与子宫中胚叶混合肉瘤的刮宫阳性率比子宫平滑肌肉瘤为高，这与肿瘤发生来源和侵及范围有关。宫腔吸片，可反复取材，患者无痛苦，同时与刮宫内膜对照具有参考价值，因子宫肉瘤常见肺转移，因此，应常规作胸部X线透视及拍片，以帮助诊断明确。

6.治疗1手术治疗，多行全子宫切除术，因这种肿瘤具有直接蔓延及血管或淋巴管内瘤栓，所以手术面越广复发范围和可能性就越小，尽可能作较广泛的子宫切除术。2化学药物与激素联合治疗，化疗与孕酮是综合治疗方法之一，化学治疗药物常选用阿霉素、溶肉瘤素、长春新碱、环磷酰胺、放线菌素、顺铂和二甲三氮烯咪唑甲酰胺等。激素可选用高效孕酮，多用于子宫内膜间质异位术后患者。3放射治疗，子宫肉瘤采用放射治疗，手术前行放疗全盆照射。