关于儿童闭塞性细支气管炎的新见解和辨治经验

姚红阳赵坤陈天翼李芸

摘要：闭塞性细支气管炎在儿童中的发病率近年来显著上升，病理表现重，预后差，西医治疗无确切方案，疗效欠佳，导师赵坤教授根据临床经验，提出了BO窗口期的概念，主张早诊断，早治疗有利于患者，此理念有着积极而有效的临床价值，值得推广。

关键词：BO；窗口期；辨证论治；儿童

闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans，BO）是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征[1]。该病可发生于许多临床环境，暴露于毒物、自身免疫、肺或骨髓移植、空气污染等，目前诊断缺乏统一标准，治疗无特效药物及疗法，发生在儿童的BO又因其自身体质、病因等的不同，在发病及治疗上均有异于成人的特点，导师赵坤教授在长期的临床工作中积累了较为丰厚的经验，大胆提出窗口期提前治疗的的理念，在BO形成之前早期干预，避免不可逆性损害的发生，减少残疾率，挽救了大批患者。现将其对于BO的认识及治疗经验汇总如下，以供同仁参考学习。

1BO的病因

儿童BO的病因与成人有显著不同，成人的主要病因为毒物吸入、心肺骨髓移植.儿童与多种原因有关，包括病毒感染、长期暴露于高污染的环境、机械通气等所造成的气道损伤等，最多见的还是感染后。

1.1病毒感染：目前研究多认为腺病毒肺炎是感染后BO的重要病因之一，有人统计占其总数的56％[2]，感染腺病毒的型别（特别是3，7，21血清型）及腺病毒肺炎急性期的严重程度与BO发生有关；其他病毒如肠病毒近年引起bo的报道也较多，重症手足口病合并大叶肺炎，间质肺炎等后期常常出现反复喘息最终形成BO。麻疹近年的流行也发生不少bo，与以往发病不同的情况让人们越来越多地考虑BO的发生是复杂因素的中和作用，容易被人们忽略的是环境的污染对本病的发生也起到了推波助澜的作用。从气道病理损害的严重程度看，新型病原体如冠状病毒或复合病原体也不能排除在外.有关呼吸道合胞病毒、副流感病毒2和3型、流感病毒A和B型及麻疹病毒）、支原体、百日咳杆菌B族链球菌等也与感染后BO有关。赵坤教授认为由于致病原因的复杂性，传播途径的多样性，病毒所致的感染更易在人群中传播；另一方面，BO病理的严重损害，使治疗上变得非常复杂。

1.2空气污染：赵坤教授认为，当今环境下，空气污染在BO的高发病率中有着举足轻重的作用，空气污染使空气中颗粒物增多，一些小颗粒物通过人体的第一道防御屏障--鼻毛后进入气道，沉积在气道壁。气道壁上的纤毛被称为人体“清道夫”，细颗粒物大量吸附在纤毛上，加重纤毛的负担，当超过其清除能力时，则成为人体的致病物质，引发肺部炎症。另一方面，肺泡巨噬细胞可以吞噬、消灭病原微生物，然而，当颗粒物数量超过了肺泡的吞噬能力，就会进入肺泡间质或血液循环，引发肺炎。儿童肺泡数量少，面积小，纤毛清除能力及吞噬细胞吞噬能力均较成人低下，因此，更易成为空气污染的受害者，肺部炎症迁延不愈及其所致的肺泡持续性损伤引起细胞外基质大量聚集，反复破坏、修复、重构和胶原过度沉积，最终导致肺纤维化等不可逆性损害的发生。

1.3其他：如机械通气，研究发现机械通气是感染后BO的高危因素，在实验组的109名患儿中，34％的患儿曾有机械通气病史，机械通气的机制在理论上讲可能会导致肺部损伤，比如容积性损伤，氧中毒效应，气压性损伤，然而其机制与感然后BO的关系还需要进一步的研究才能证实；此外，尚有自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等导致BO发生的报道。

2.BO的诊断

目前其诊断尚无统一标准，确诊依赖肺组织活检，然而，BO的病变常呈补丁样分布，肺活检不一定能取到病变部位，而且在儿科临床应用尤其受限制，从而使其诊断意义降低。目前感染后BO的诊断主要是临床诊断，即根据其病史、临床表现、高分辨率CT（HRCT）、肺功能来诊断。BO患儿常有呼吸道感染病史，临床表现为反复或持续的气促、喘息或咳嗽，活动后加重，可出现呼吸困难，肺部听诊有湿性啰音和喘鸣音，重者可伴有三凹征；HRCT表现为马赛克征、呼气相气道潴留征、支气管壁增厚、病变肺段的实变或不张，其中马赛克征是小气道损伤最重要的征象，而呼气时气体滞留征被认为是诊断BO敏感性和特异性最高的征象；肺功能表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，对支气管扩张剂无反应或反应不明显。其中第1秒用力呼气容积（FEV1）及呼气中期的用力呼气流速被认为是诊断BO的敏感指标，近年来文献报道，用力肺活量25%～75%水平的平均呼气流量（FEF25%～75%）作为评价小气道疾病的指标，在检测早期气道阻塞方面比FEV1更敏感，在BO患者显示明显降低，可小于30%预计值。

导师赵坤教授认为，临床医师在BO的诊断上应有超前意识，在病理上尚未形成BO之前要提前干预，在感染后咳嗽形成之后，BO发生之前，即窗口期，就应该进行干预，这可以阻断疾病的进程，这与刘秀云等人的观点一致[3]。窗口期是BO治疗的黄金时期，抓住这一时机可以有效减缓病程，改善预后，显著提高患儿生存质量。

3BO的治疗

目前BO尚无公认的治疗准则与特效药物，多采取持续应用糖皮质激素和支气管扩张剂配伍，辅以其他对症支持治疗如抗感染、氧疗等。有报道提出，长期应用激素可以减少气道高反应性，防止其向纤维化进展，然而，考虑到激素长期使用对患儿生长发育带来的副作用及其它危害，其应用尚需慎重考量。英国的Corris教授等研究发现口服阿奇霉素治疗可改善肺移植后BOS患者的FEV1，该实验治疗组23例患者中，有9例患者的FEV1较基线时增加了10%以上，而安慰剂组没有患者出现类似的增幅[4]。

另一方面，中医药作为一枝新秀在BO的治疗中异军突起，各医家纷纷提出自己的观点，并在临床上取得了较好的疗效，如王雪峰教授运用中药内服（清热宣肺祛痰、解表养阴，佐以益气）加外敷之法治疗BO1例，疗效满意；徐荣谦教授认为儿童B0基本病机为正虚气郁，治疗小儿B0急性发作期以辛开苦降，涤痰开闭为治疗原则，以加味小苦辛汤加减辩证治疗贯穿始终；李国勤教授指出BO病本在肺、脾、肾三脏不足，标在痰浊、瘀血阻肺，治疗上在化痰祛瘀通络的同时，要注重补肺健脾益肾，采用二陈汤化裁而效佳。

赵坤教授从医三十载，对于BO的治疗有独到的体会，对于BO窗口期，伴随咳喘症状明显的患儿，治疗上以清肺、止咳、化痰、平喘等，根据表现不同，各有侧重，药物选择上尤其注重辨证治疗与药物归经，常在辨寒热的基础上，选用入肺经的药物。如肺热者选用桑白皮、地骨皮、葶苈子以泻肺平喘，肺寒者选用辛温的紫苏子、紫菀、冬花以温肺止咳。

对于经久不愈的患儿，赵坤教授在治疗上除清养肺阴外，注重补阳气及活血化瘀为主，鼓舞体内正气，改善肺部血液循环，增加气体交换。因为此型患儿经过长期的抗生素使用，阳气往往为寒凉所伤，加之小儿本为稚阴稚阳体质，外邪侵袭加药物损伤，使阳气益伤，故治疗上应以补阳气为第一要务，即中医所言：正气存内，邪不可干。然而补阳并非单用一派大补之品，应注意升阳，起阳，补阳的结合，单用补阳，则阳气壅滞，配合升阳、起阳，阳气有所升发，才能温煦全身。因此，药物选择上多选用盐葫芦巴、蛤蚧、阳起石、鹿茸等药。《本草纲目》载胡芦巴，右肾命门药也，元阳不足，冷气潜伏，不能归元者宜之；《嘉佑本草》认为其主元脏虚冷气，得附子、硫黄可治肾虚冷。蛤蚧善于纳气而平喘，入肺肾经，既可纳气平喘，治疗虚喘劳嗽，又能益精血，治精血亏虚之证；起阳常选用阳起石，阳起石性甘温，入肾经，可温补肾阳；鹿茸禀纯阳之性，具生长之气，入督脉，为补肾阳，益精血之要药，且能补肝肾精血而强筋骨，尤宜于BO兼见先天支气管肺发育不良者。活血化瘀药需据正邪盛衰，酌选活血、逐瘀、通络、养血之品，如桃仁、赤芍、红花等，桃仁性平，味苦，能降肺气，止咳平喘，祛瘀力强，尚可入大肠经润肠通便，现代药理学研究证明，桃仁水煎剂及提取物有镇痛、抗炎、抗菌、抗过敏作用[5]。朱建伟等用20%的丹参水煎液给博来霉素致肺纤维化小鼠灌胃，观察药物对纤维化的干预作用，结果发现用药组肺泡炎症和肺纤维化程度均轻于模型组，认为丹参确有抗纤维化的作用[6]。

4结语

自1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名[7]闭塞性细支气管炎至今已有一个多世纪，世界学者尚未制定出统一的诊断标准和治疗指南。中医药作为中华民族的瑰宝，其在为一代又一代人的健康方面做出的贡献不可估量。闭塞性细支气管炎病程长，预后差，严重危害儿童健康，更要求我们广开思路，深入挖掘其潜在的病理机制，使传统中医与现代医学相结合，寻求合理的治疗方法，攻克医学难题，为儿童健康保驾护航。

参考文献：

[1]中华学会儿科学分会呼吸学组.儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议[J]中华儿科杂志，2012，50（10）：743

[2]吴小英，罗征秀，符州.儿童感染后闭塞性细支气管炎研究进展[J].临床儿科杂志，2012，06：591-593+597

[3]刘秀云，江载芳.闭塞性细支气管炎23例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2008，23（4）：263－265

[4]Arandomisedcontrolledtrialofazithromycintherapyinbronchiolitisobliteranssyndrome（BOS）postlungtransplantationCorrisP.A.RyanV.A，SmallT.LordanJ.FisherA.J.MeacheryG.JohnsonG.WardC.（2015）Thorax，70（5），pp.442-450

[5]高学敏，中药学[M].北京，中国中医药出版社：2007，325

[6]陈金亮，赵燕峰.肺瘘证治渊源探讨[J].陕西中医.2001，22（4）：220-222

[7]候杰.现代肺弥漫性疾病学[M].北京，人民中医出版社，2003：266-273