子宫切口瘢痕妊娠的超声诊断价值

李秀莲

摘要：目的研究分析剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的超声诊断价值。方法选取2010年2月～2014年3月收诊的30例剖宫产术后子宫下段瘢痕切口妊娠患者作为研究对象。将其超声声像图特征进行回顾性分析。仪器和方法使用飞利浦彩超诊断仪，采用经阴道及经腹超声联合扫查，主要采用经阴道超声扫查，探头频率5.5～7.0MHz；经腹扫查为辅助扫查，主要观察瘢痕妊娠位置与子宫下段、宫体、宫颈的关系。常规扫查子宫、宫腔、双侧附件及盆腔。经阴道彩超可清晰显示子宫下段切口的位置，主要扫查子宫峡部（切口）处有无异常回声（妊娠物），确定妊娠物与子宫下段切口瘢痕的关系，观察妊娠物的形态、回声、大小、局部血流滋养情况，并测量其与子宫浆膜层之间的厚度。结果30例子宫切口妊娠病例中，诊断符合26例，误诊2例，漏诊2例，诊断正确率86%。结论经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断是一种可靠的诊断方法，能明确妊娠囊着床位置，具有重要的临床价值，值得在子宫瘢痕妊娠临床治疗中推广应用。

关键词：子宫切口妊娠；瘢痕妊娠；超声；诊断

剖宫产术后瘢痕切口妊娠（简称切口妊娠，CPS）是一种少见特殊类型的异位妊娠，指胚胎着床于剖宫产手术子宫切口瘢痕处，因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接浸蚀局部血管，局部血流异常丰富[1-2]。是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。随着剖宫产率的增高，近10年来CSP的发生率有明显的上升趋势[3]。超声检查已成为诊断切口妊娠的重要手段，是首要的诊断的方法[4]。若未能及早诊断或处理不当，可发生难以控制的大出血，甚至危及患者生命。本研究通过我院选取的2010年2月～2014年3月收诊的30例剖宫产术后子宫下段瘢痕切口妊娠患者的超声声像图特征做回顾性分析，探讨超声在该病早期诊断及治疗中的应用价值。1资料与方法

1一般资料

选取重庆市南川区妇幼保健院2010年2月～2014年3月间经阴道彩超诊断为CPS的患者30例，年龄25～45岁，平均（34.5±2.7）岁，均有子宫下段剖宫产史，其中有两次剖宫产史者20例，占66%。剖宫产术后2～13年，平均7.5年。停经时间38～95d，血HCG值均增高，临床表现有不规则阴道流血者12例，下腹不适者例10例，无明显症状6例，人工流产或药物流产后阴道不规律流血2例。本组资料均经超声随访、复查血β-HCG、术后病理及相关临床资料证实为CPS。

1.1方法

在本次研究中使用飞利浦彩超诊断仪，采用探头频率为6MHz的经阴道及探头频率为3.5MHz的经腹超声联合扫查，主要采用经阴道超声扫查；经腹扫查为辅助扫查，主要观察瘢痕妊娠位置与子宫下段、宫体、宫颈的关系。常规扫查子宫、宫腔、双侧附件及盆腔，观察宫腔内部有没有孕囊，以及附件是否有包块、盆腔内有无积液；经阴道彩超可清晰显示子宫下段切口的位置，主要扫查子宫峡部（切口）处有无异常回声（妊娠物），确定妊娠物与子宫下段切口瘢痕的关系，观察妊娠物的形态、回声、大小、局部血流滋养情况，并测量前壁下段肌层厚度是缺失、中断还是变薄的情况。特别要注意观察子宫前壁下段剖宫产瘢痕细缝处，包块的大小以及边界和形态，以及包块内部、周围血流信号的程度要采用彩色多普勒进行观察。

2结果

2.1超声诊断结果

本组30例超声诊断正确26例，诊断正确率86.7%，漏诊2例，误诊2例（宫颈妊娠1例，难免流产1例）。经超声诊断显示，子宫体大小经二维图像显示为正常或者偏大，附件没有包块、宫腔内部没有妊娠现象，所有患者子宫前壁肌层凹陷，厚度为0.2～0.5cm偏薄，且子宫峡部增大。在确诊的26例患者中，有11例在超声诊断下子宫前壁下段瘢痕处呈现混合回声包块，在子宫中央呈现不规则液性暗区，其周围又有不规则小液性暗区，没有心管搏动和萌芽现象；有12例经超声成像显示，其子宫前壁下段瘢痕处有孕囊，在宫腔内部有少量的积液，子宫内部有胚芽以及卵黄囊，没有心管搏动；有3例患者经超声检查显示，子宫前壁下段瘢痕处有不规则无声回声区，瘢痕周围回声较强。另外在使用彩色多普勒成像后，26例患者中有23例患者有丰富的环状血流信号，有3例血流信号呈增加趋势。见表1。

2.2超声诊断表现

本研究中的超声表现分为两种类型。

（1）单纯孕囊型16例，宫腔上段及宫颈管内均未见孕囊，子宫下段形态失常，局部膨大，妊娠囊位于子宫下段切口内，或其边缘紧贴子宫下段切口处，与子宫肌层分界欠清，子宫前壁下段切口部位局部外突，肌层变薄，孕囊型切口妊娠在此处可探及完整的妊娠囊，其内可见卵黄囊，部分孕囊内可见胚芽及原始心管搏动（见图1～2），CDFI妊娠囊周边可探及较丰富的滋养血流信号，且血供来源于切口内或紧贴切口处。

（2）混合回声包块型10例，子宫下段局部膨大形态失常，回声不均，子宫下段前壁峡部切口处见混合性包块，回声杂乱，其内为低回声或中等回声，间少许无回声，边界可见，与肌层分界不清，并向外外突起，肌层变薄甚至仅见浆膜层，CDFI包块周边可见较丰富的血流信号，为高速低阻滋养血流，频谱。见图3。

3讨论

子宫切口妊娠是指受精卵种植在剖宫产后子宫切口瘢痕处并在此生长发育，病因不明，国际上提出了以下几种学说：剖宫产损伤子宫内膜导致子宫内膜间质蜕膜缺乏，致使受精卵能够利用缝隙，在子宫内膜缺陷处着床，然后出现底蜕膜缺损的现象，然后滋养细胞就能在进入子宫肌层后不断的生长，将子宫内膜局部的血管侵蚀，就会导致子宫在妊娠早期出现出血、穿孔甚至破裂的现象，然而因为在子宫内膜受损处没有子宫肌层的保护，所以一旦出现子宫出血，机会很难对其进行控制；也有学者认为这是剖宫产损伤子宫壁肌层、剖宫产术后切口愈合不良、也有可能与剖宫产缝合技术有关[4-6]。为此，超声医师应该具备足够的超声认知方面的知识，对有剖宫产史的早孕患者的孕囊着床位置能进行清楚的观察了解、对剖宫产切口结构以及宫颈管能有所辨认。本组经阴道彩超超声特点如下：宫腔及宫颈管内无妊娠囊；子宫前壁下段形态失常；子宫颈与子宫体交界处峡部前壁瘢痕处探及妊娠囊或混合回声区，部分向外突起；其周边探及较丰富的彩色血流信号，呈高速低阻血流频谱，阻力指数多<0.5[7]。总之，确定妊娠囊或混合回声区与子宫切口的关系是诊断CPS的关键。

本组21例保守治疗，适用于妊娠8周之内，无腹痛，影像学检查无子宫破裂征象的CSP，患者用口服米非司酮，同时肌注MTX[8]，保守治疗过程中经阴道彩超密切随访，至病灶逐渐缩小消失，血HCG降至正常，15例保守治疗成功。其中6例保守治疗过程中包块缩小缓慢而行超声引导下清宫术，术后病检可见绒毛组织；手术治疗5例，主要用子宫动脉栓塞或局部病灶切除修补术，适用于出血较多，病灶较大，病情危重的患者，其中一例（图3）患者因药流后阴道流血三个多月，在外院两次清宫术后均出现阴道大出血，（外院超声诊断为子宫肌瘤），来我院超声检查诊断为切口妊娠，做子宫下段病灶切除及修补术，术中见子宫下段前壁呈紫蓝色，仅见浆膜层，术后病检为退变坏死的绒毛。

本研究通过对30例病例在子宫切口瘢痕的超声诊断效果分析，可以了解到剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠的发生机制因素，以及可以证明超声诊断在子宫切口瘢痕妊娠的重要医疗地位。但是在进行子宫切口瘢痕妊娠手术治疗之前，要注意对超声所观察到的患者病情进行着重考虑，比如在超声中现实包块血流不丰富、血β2-HCG≤2000MIU/L、以及包块≤4cm和切口>4mm等信息时，要给予患者100mgMTX子宫妊娠部位注射等[9]。

宫切口妊娠需以下几种疾病鉴别。

（1）宫颈妊娠：孕囊着床于宫颈管内，宫颈明显膨大，宫颈内口紧闭，宫体正常大小，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见妊娠囊或回声杂乱区，子宫峡部未见血流信号；（2）难免流产：子宫下段可见变形孕囊，宫颈内口大多已开放，而子宫下段和宫颈无明显血流信号[9]；（3）组织残留：人流或药流不全，尤其是含有绒毛的组织物停留在子宫下段时，CDFI也可见可见点条状血流信号，但患者大多有腹痛及阴道流血等流产症状。（2）在本研究中，有1例误诊为宫颈妊娠，1例误诊为难免流产，漏诊2例均为孕龄较大9～14周胚胎（终止妊娠时大出血而诊断），由于此时妊娠囊较大，大多已占据大部分或整个宫腔，而忽略了妊娠囊着床部位的扫查[10]。子宫切口妊娠的危险性随妊娠的进展逐渐增加，CSP一经确诊应立即终止妊娠，早期明确诊断非常重要，因此建议有剖宫产史的妇女再次妊娠时应高度警惕，常规早期做阴道彩超检查，以明确妊娠囊着床位置，最好在妊娠8周以内做一次阴道超声检查，为临床早期诊断和治疗CSP提供有价值的依据[11-12]。另一方面，鼓励患者自然分娩，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，从而降低CSP的发生，最大限度的减少对患者的伤害。另外要注意的是，剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠，要与宫内妊娠流产妊娠物进入颈项、宫颈妊娠有所区别。在宫内妊娠流产妊娠物进入颈项时，其妊娠物周边血流量欠缺、且宫颈肌层结构完整对称；当宫颈妊娠时，宫颈肌层是呈现完整对称的，且宫颈膨大、宫颈内口闭合[13-14]。在对子宫切口瘢痕妊娠患者进行超声诊断时，要通过超声能够将混合性包块与恶性滋养细胞进行区别。通过超声显示其局部血流量的供应情况，观察病灶内血流量信号属于丰富还是欠缺，正常情况下，混合性包块病灶内的血流量非常丰富。能够进行动静脉瘘性频谱的记录。

总而言之，由于剖宫产瘢痕部位切口妊娠具有具备声像图表现的特征，所以，只要是做过剖宫产的患者在再次妊娠的时候，应该采取经阴道联合经腹的超声，进行孕早期常规检查[15-16]。本研究证明了应用的彩色多普勒超声进行剖宫产子宫切口妊娠瘢痕处妊娠的诊断，能够有效提高疾病确诊率，对孕妇保留生育功能甚至是挽救生命都有着重要的诊断价值，值得在剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠的临床诊断中推广应用。

参考文献：

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[3]孙媛媛，赵冬梅.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗[J].中国微创外科杂志，2011，11（8）：673-675，679.

[4]张韶琼，金松.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的临床诊治[J].中国妇幼保健，2012，27（21）：3254-3255.

[5]卢玲.浅谈阴道超声在子宫切口瘢痕妊娠的早期诊断应用价值[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2014（28）：284.

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