手烧伤后遗畸形的整复

杜晓龙

【摘要】目的探讨手部烧伤后遗畸形的防治方法。方法对1994年8月至2012年8月间99例（145只患手）手烧伤后瘢痕挛缩畸形产生的主要原因、整复方法及疗效进行回顾性分析。结果99例手烧伤后瘢痕挛缩畸形产生的主要原因为:①创面早期处理不当致感染、加深；②深度烧伤患者拒不接受早期手术治疗而待自然愈合，愈后产生瘢痕挛缩畸形；③深度烧伤创面手术时机选择较晚或薄皮片移植及术后未进行有效康复锻炼.整复手术采用瘢痕松解游离植皮、局部成形、皮瓣转移、关节融合等方法，术后采用抗挛缩措施并嘱加强功能锻炼.随访57例（69只患手），4例手指掌侧瘢痕挛缩术后再挛缩行二次手术；7例虎口、指蹼处术后仍有轻度挛缩，其中2例行二次手术；所有畸形关节完全或基本矫正；功能恢复较满意。结论手烧伤早期正确治疗可有效预防瘢痕增生，对后遗畸形患者个性化、系统全面的进行瘢痕彻底松解、皮片移植或局部成形和皮瓣转移是整复的关键，加强术后康复治疗也尤为重要。

【关键词】手烧伤瘢痕后遗畸形整复

手部深度烧伤后易导致瘢痕挛缩，关节屈曲或过伸畸形，轻者手活动功能受限制，重者丧失劳动及自理能力，严重影响患者身心健康.为探讨手烧伤后遗畸形的有效防治方法，现对我院1994年8月至2012年8月间收治的99例（145只患手）手烧伤后瘢痕挛缩畸形病例的治疗进行回顾性分析，总结如下:

1资料与方法

1.1一般资料:本组99例，共145只手，其中男67例，女32例，年龄10个月―57岁，平均16.8岁.入院时间为烧伤后3个月―20年.烧伤原因:热液烫伤39例，火焰烧伤31例，抓握热物体9例，电烧伤11例，热压伤9例.手指掌侧瘢痕挛缩屈指畸形53例，手背瘢痕挛缩掌指关节过伸畸形31例（其中合并指间关节屈曲畸形15例），腕关节掌侧瘢痕伸腕障碍8例，腕关节背侧瘢痕屈腕障碍7例，虎口瘢痕挛缩16例，伴指蹼瘢痕挛缩粘连28例.手烧伤后治疗史:换药治疗愈合45例，切削痂植皮24例，烧伤后期肉芽创面植皮30例。

1.2手术方法:臂丛神经阻滞麻醉或全麻，上臂气囊止血带控制下，切开瘢痕挛缩紧张处或切除部分增生性瘢痕，切口至内外侧指中线，牵拉指尖使指伸直，松解瘢痕残端远近端皮下，然后再于切口内外侧远近端各作与原切口成45°角之辅助切口，被动伸直指关节，使手指无牵拉阻力完全伸直；手背瘢痕多数予彻底切除，部分扁薄老化瘢痕予以保留；严重关节囊挛缩、掌指关节脱位者酌情行侧副韧带松解、切断，分离关节内粘连，关节手法复位；肌腱挛缩明显者行肌腱延长术；指间关节背侧伸肌腱缺损、关节脱位者应作关节融合术；索条状瘢痕挛缩行多“z”成型.继发创面处理:全厚皮片移植36例，厚中厚皮片移植43例，脱细胞异体真皮+自体薄皮片移植2例，局部皮瓣成型18例，皮瓣类型有“V-Y”成形、五瓣、局部旋转推进、邻指皮瓣，远位（腹部、前臂、锁骨下）皮瓣。

2结果

3例局部皮瓣远端部分坏死，4例植皮皮片部分坏死，均换药后愈合,57例（69只患手）获得随访6个月至5年，4例手指掌侧瘢痕挛缩术后再挛缩行二次手术；7例虎口、指蹼处术后仍有轻度挛缩，其中2例行二次手术；所有畸形关节完全或基本矫正；功能恢复较满意。

3讨论

3.1手烧伤后早期治疗与后期继发畸形的关系:手为人的劳动器官并暴露在外，容易受损伤，钟德才等报道手部烧伤约占烧伤病例的45%-50%［1］，表明手部烧伤的早期治疗十分重要,对手部浅度烧伤采用换药，适当包扎保护创面，抗感染等治疗，创面一般愈合良好,但手部浅度烧伤后未给予足够重视，创面早期处理不当，发生感染，以致创面加深，则后期往往继发畸形且功能障碍,本组大部分病例在基层单位或私人诊所治疗，创面多暴露，创面受摩擦，还有因年龄小不能很好配合治疗，长期习惯性保持手指屈曲握拳位置，或创面外涂自制中药膏、药物与创面渗液结成厚痂致引流不畅、感染加深而继发畸形,故对于手部浅度烧伤，应予适当包扎保持功能位，重视手部创面换药观察，创面愈合后即进行康复锻炼，手功能及外观均能达到正常,而对手部深度烧伤（深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤）,现代烧伤治疗提倡应用整形外科观点及技术早期积极手术治疗,鲁开化等［2］分析手烧伤愈合后需再次整形原因为深度烧伤早期未植皮，早期切痂不充分，植皮面积不够大周边瘢痕畸形，植皮成活率低，采用邮票或点状植皮，烧伤深达肌腱、骨关节，晚期肉芽创面植皮和术后未真正指导和帮助病人进行康复治疗，从本组病例的烧伤后早期治疗经过看，由于大部分深度烧伤病人不接受植皮手术治疗，而采用换药保守治疗，创面愈合时间过长，其中部分病例创面溶痂形成肉芽创面后而不得以而采用刃厚皮片移植，随着创面愈合时间延迟，瘢痕的发生率更高，增生更严重，后遗畸形亦更严重［3］。因此，手部深度烧伤应予高度重视,在病情允许的条件下应及早彻底切削痂植皮,及早封闭创面，对已溶痂和肉芽形成的创面也应及早扩创植皮，术中采用大张自体全厚或中厚皮移植,保证皮片良好成活是治疗和预防手部深度烧伤后遗畸形的关键。

3.2手术整形时机:由于手部烧伤后皮肤的瘢痕挛缩可继发肌腱、韧带及骨关节等深部组织的挛缩畸形，多数学者主张手术整形应及早进行，一般以创面愈合后3个月-1年内施行手术［4］。我们认为手术时机的选择应个性化（根据患者的具体情况及瘢痕部位），对于小儿患者，由于其生长发育较快，随时间延长挛缩畸形呈进行性加重，并影响患手发育。因此，应争取创面愈合后3个月-6个月之内进行整复手术。手背部的瘢痕挛缩可在短时间内因组织的强烈收缩而造成拇内收及掌指关节过伸畸形，甚至造成关节半脱位或全脱位，继发骨关节畸形及影响功能远较手掌部瘢痕挛缩为重，时间越长整复效果越不理想，故也应在创面愈合后半年之内整复，而指蹼处瘢痕主要影响手指张开而对手指的伸屈活动影响较小，手术时间可适当推迟至瘢痕老化后，以免瘢痕增生期进行手术影响术后效果。

3.3瘢痕挛缩畸形的处理及注意事项:对手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，手术的目的是松解瘢痕挛缩，矫正畸形，恢复手部功能，对于手指掌侧瘢痕挛缩，手术时不必将瘢痕全部切除，我们采用于瘢痕挛缩张力最大处切开，然后再于侧方作与原切口形成45°角切口，这样能逐步松解瘢痕组织对皮下组织的粘连，并形成侧方锯齿状切口以避免术后直线瘢痕的形成，术中切忌在同一部位切开过深过宽，充分松解挛缩后缓慢被动牵拉关节达伸直位，忌用暴力牵拉强迫伸直手指，以免创面处残存的少量皮下软组织受到强力牵拉而撕裂，使深层的肌腱或骨骼外露，甚至造成神经、血管等组织的撕脱损伤，对于松解后有小面积肌腱外露，注意保护腱膜的完整，并尽可能利用周围软组织缝合覆盖，如见瘢痕与肌腱、关节囊、神经血管束粘连，则在其上保留一薄层瘢痕组织，但需作横竖网格切开充分松解，对于病程长，合并有肌腱或神经血管束短缩者，不能强求完全伸直关节，以免影响手指血运，而应将瘢痕彻底松解切除，创面修复后即进行各种综合治疗及功能锻炼，畸形多能得到矫正，严重关节囊挛缩、掌指关节脱位者多数需行侧副韧带切断，关节手法复位，对指间关节背侧伸肌腱缺损、关节脱位者可作关节融合术，小儿患者随着患手的快速生长发育，手部畸形尤其是屈曲畸形可能不同程度复发，一旦影响功能，需及时再次手术整形。

3.4继发创面的处理:手部进行的整复手术，应尽可能采用皮片移植修复［5］，以大张全厚或厚中厚皮片修复为宜.因其手术简单，供区损伤小，皮片成活率高，修复后不臃肿，功能恢复满意.全厚皮片后期收缩小，适合修复常受摩擦和易发生屈曲的掌侧创面，而手背侧植皮后较易对抗皮片收缩，若需皮面积大可选用厚中厚皮片，皮片移植面积应略大于创面，修剪缝合后无明显张力［6］，创面要彻底止血，缝合后适当加压包扎和固定制动是防止皮片失活的主要措施.本组全厚和厚中厚皮片游离移植共79例，皮片成活率达95%，术后随访69只手中有56只手功能完全恢复。本世纪初，随着脱细胞异体真皮研制及复合皮在临床应用的成功，对于大面积深度烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，往往自体皮源有限，可选用脱细胞异体真皮+自体薄皮片移植，临床观察效果可与自体皮相媲美［7，8］。本组2例腕关节瘢痕挛缩畸形患者应用此方法修复，效果满意，对于索条状瘢痕挛缩或虎口瘢痕轻度拇内收畸形者，周围皮肤多为正常，弹性好，可选用单“Z”或双“Z”成形或作虎口瘢痕五瓣成形术.指蹼瘢痕粘连，可于指蹼背侧或邻指侧面设计矩形皮瓣或旗帜瓣再造指蹼，有肌腱、骨骼裸露的创面需用皮瓣修复，首选邻位局部小皮瓣或邻指皮瓣转移修复，剩余创面游离植皮，因局部皮瓣肤质与受区接近，且不用改变手术部位，固定较容易，尤其适合儿童患者，如局部皮瓣难以修复创面，可选腹部、前臂、锁骨下等远位真皮下血管网皮瓣修复，其优点是皮瓣薄，修复手部创面后受区不臃肿，无需再手术修整，且其较传统随意皮瓣有一定限度的超长成活，形状设计灵活，可修复多个手指创面［9］。

3.5术后康复治疗:由于伤口和皮片都有继发挛缩的特点，手术涉及的各部分也会在愈合过程中形成粘连，为巩固整复手术效果，防止瘢痕挛缩复发，必须加强术后功能锻炼，成人患者应加强用手的活动，进行主动和被动功能锻炼，牵拉关节和关节韧带，达到防止关节挛缩和强直的目的。本组有4例小儿手指掌侧瘢痕术后未能坚持术后固定和功能锻炼，导致指间关节再度屈曲畸形，对于小儿患者，应将康复治疗的重要性向家长讲明并教会使用，日间主动与被动活动相结合，佩带弹力手套或指套压力疗法，睡眠时应用可塑性夹板固定手指于对抗挛缩位置，持续3个月―6个月.也可配合进行物理治疗（如温水浸浴等），以软化皮片、皮瓣和周围组织。

参考文献

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