急性心力衰竭患者的内科治疗

唐博弢

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0200-02

急性心力衰竭是指急性心脏病变导致短时间内心肌收缩力明显减低，致使心排血量显著、急骤降低引起组织、器官灌注不足和急性淤血的综合征。可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，临床以急性左心衰竭较为常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。

1病因和发病机制

1.1病因

常见的病因有：

1.1.1急性弥漫性心肌损害包括急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎、围生期心肌病等，引起急性心肌收缩力减退。

1.1.2急性机械性阻塞或心脏压力负荷过重包括高血压危象、严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、二尖瓣口黏液瘤或血栓的嵌顿等，使心排血受阻。

1.1.3急性容量负荷过重如由急性心肌梗死或急性感染性心内膜炎所致乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔，输血或输液过多、过快等。

1.1.4严重心律失常尤其在原有心脏病的基础上出现快速异位心律失常，如室速、室颤、房颤或房速、室上性心动过速。

1.1.5其他非心源性促发因素如药物治疗依从性不佳、严重感染或大手术后、吸毒、酗酒等，以及存在高输出综合征如甲亢危象、重度贫血、分流综合征等。

1.2发病机制

心脏解剖或功能的突发异常，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧降低，左室舒张末期压迅速升高，肺静脉压及肺毛细血管压升高，肺毛细血管内液体渗出到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。

2治疗

急性左心衰竭为内科危重急症，传统的治疗目标单纯，主要是降低肺毛细血管楔压和增加心排出量。而最近的指南也强调其他综合治疗的重要性，包括基础疾病的控制、心肌及其他重要脏器如肾功能的保护、神经激素异常的纠正。

根据急性心衰的发生形式，主要分为慢性心衰的急性发作和新发的急性心衰，对于前者主要是控制和消除诱因，治疗措施与慢性心衰基本相同，主要区别在于用药途径由口服改为静脉应用。急性心衰处理往往需要分秒必争，积极迅速。具体措施如下：

2.1高流量氧气吸入

立即鼻导管高流量(6～8L/min)吸氧，病情严重者给予持续气道正压通气(CPAP)或无创性正压机械通气(NIPPV)给氧，使肺泡内压力在吸气时增加，加强气体交换，且可对抗组织液向肺泡内渗透。急性心衰伴发呼吸肌疲劳或由ST段抬高型急性冠脉综合征所致肺水肿常需考虑有创性机械通气(气管插管)，其中呼吸肌疲劳多表现为呼吸频率下降、高碳酸血症以及神志不清。

为使肺泡内泡沫消失、增加气体交换面积，吸氧时可使用抗泡沫剂。一般可用50％乙醇置于氧气的滤瓶内随氧气吸入。如患者不能耐受，可酌情降低乙醇浓度(如20%～30％)，适应后再酌情将乙醇浓度增加。

2.2药物治疗

2.2.1吗啡多用在急性心衰的早期，尤其是烦躁不安时，给予吗啡3～5mg稀释后静脉注射，必要时每隔15分钟重复1次，共2～3次。可减少患者躁动带给心脏的额外负担，并通过减弱中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏负荷。老年人可酌情减少剂量或改为肌肉注射。

2.2.2利尿剂呋塞米20～40mg稀释后静脉注射，于2分钟内注完。10分钟内起效，可持续3～4小时，必要时4小时后可重复1次。可快速大量利尿，减少血容量，降低左室充盈压。本药尚有扩张静脉作用，有利于肺水肿的缓解。大量利尿应注意低血容量和低钾血症的发生。

2.2.3血管扩张剂常用药物包括：①硝酸甘油：在不减少每搏量和增加心肌氧耗的情况下能减少肺淤血，尤其适用于急性冠脉综合征的患者。可先从10μg/min开始静脉滴注，然后每10分钟调整1次，每次增加5～10μg/min，维持量50～100μg/min。如有低血压可与多巴胺合用。②硝普钠：本药系强力血管平滑肌松弛剂，可同时扩张小动脉和静脉，有效地降低心室前、后负荷，作用迅速、短暂。开始以12.5～25μg/min静脉滴注，根据血压调整剂量，一般维持在50～100μg/min，保持收缩压不低于100mmHg，静脉滴注时需避光并应临时配制液体，4～8小时滴完。

2.2.4洋地黄制剂适用于心房颤动伴快速心室率或原有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，但重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者忌用。如发病2周内未用过洋地黄制剂，可给予毛花苷C0.4mg，加入25％葡萄糖20ml内缓慢静脉注射(5分钟)，2小时后可再用0.2～0.4mg。

2.2.5氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定上的正性肌力、扩血管及利尿作用。0.25g加入25％葡萄糖注射液40ml中，缓慢静脉注射。

2.2.6糖皮质激素地塞米松10～20mg静脉注射，可降低周围血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。

参考文献

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