机械通气患者气道湿化管理的研究进展

张颖顺

机械通气是利用呼吸机的机械装置产生气流和提供不等氧浓度，通过增加通气量、改善换气和减少呼吸功，以达到改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡的治疗措施[1]。人工气道的建立是治疗及抢救危重患者的重要措施之一[2]，但其可使呼吸道的加温加湿的功能丧失，水分丢失增多，从而导致呼吸道分泌物干结，纤毛活动减弱，进而容易致气道阻塞、肺不张或感染率升高等严重并发症发生。

1机械通气病人气道湿化的目的

正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿的作用，使进入肺泡气体达到人体体温，并被水蒸汽所饱和。在ICU危重病患者中，有许多需要建立人工气道，行机械通气治疗的患者。人工气道的建立使上呼吸道的正常湿化、加温、过滤及咳嗽的功能消失，从而导致气道内黏膜假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化，细胞变性、脱落，气道损伤后反应性充血，最终导致黏膜纤毛清除功能受损、小气道塌陷、肺不张等，同时由于咳嗽反射受抑制，分泌物滞留在支气管中，可导致肺泡表面活性物质的减少，肺顺应性下降，而诱发肺部感染［3］。

人工气道必须充分湿化，来保持气道湿润，维持呼吸道分泌物的适当粘度，才能维持气道粘液—纤毛系统正常生理功能和防御机能，减少和防止相关并发症的发生，因此气道的有效湿化是保持呼吸道通畅的一项重要的措施[4]。

2湿化液的选择

临床根据患者病情需要，湿化液有以下选择：

2.1无菌注射用水：系低渗液体，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水份，保持黏膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多以及高热、脱水病人，但是注射用水对气道的刺激性较大，如若用量过多，可造成气管黏膜及细胞水肿，增加呼吸道阻力。

2.2无菌蒸馏水：蒸馏水内不含杂质，临床广泛应用于呼吸机常规气道湿化。

2.3生理盐水：系等渗溶液，主要用于维持气道黏膜-纤毛正常功能，但进入气道后，随着呼吸时水份的蒸发，氯化钠浓度逐渐增高，在气道内形成了高渗环境，导致痰液脱水变稠而不容易咳出。

2.40.45%氯化钠溶液：为低渗溶液，其渗透压符合人体正常生理需要，使痰液变稀，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂、痰栓[5]，且对气道的刺激性小。

2.51.25%碳酸氢钠溶液：为弱碱性溶液，痰液在碱性溶液中，其吸引力下降，并可加强气道内内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，促进黏蛋白降解，从而使痰液变稀，易于咳出。

2.6其他：根据病人病情的需要，可联合运用多种湿化液，如氨溴索、庆大霉素、糜蛋白酶等。但是，值得注意的是，有动物实验表明，庆大霉素在用药后1h内会抑制气道纤毛运动，对气管黏液纤毛系统的损伤较大，纤毛受损后，造成患者排痰困难，使气管套管阻塞的危险性增加、拔管时间延长，且费用上升，而受损的纤毛系统完全修复一般需4～6周.

3.气道湿化方式

3.1主动加热湿化器（HH）：

通过电流加热湿化器内湿化液产生的水蒸汽，经传送管路传送到呼吸道内，属于主动湿化装置，由于其良好的湿化效果而在临床应用较为普遍。

该湿化装置湿化法可使吸入的气体保持在32～36℃，减少了寒冷、干燥的空气对呼吸道黏膜的刺激，并使相对湿度达到了维持纤毛活动的生理要求，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。

3．2人工鼻：

人工鼻是仿制骆驼鼻子而制，有数层吸水或亲水材料制成的细孔网纱结构。一端连接人工气道，另一端连接呼吸机管路。患者在呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入了人工鼻并在其内侧面凝结，并释放以蒸汽状态保存的热量;吸气时，外部干燥空气进入人工鼻得到了湿化和温化后进入肺内。

3．3雾化加湿器

雾化加湿器的原理是将水滴撞击成为微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道而达到湿化目的。其与温度无关，起不到气道加温的作用。1-5μm直径的雾滴大部分沉积在小气道内。目前主张用小雾量、短时间、间歇雾化方法，每2～4h雾化5～10min。

3．4气管内间断滴注

用一次性空针吸取湿化液3～5ml或5～10ml，去除针头后直接注入气管套管内。注入的时机一般认为在患者吸气时沿导管管壁缓慢滴入，可提高其稀释痰液、湿化气道的作用。研究发现这样做往往容易造成气道壁上的细菌移位，而增加医院获得性肺炎的发生率。

3．5微量泵持续注入

用一次性注射器抽吸湿化液载入微量泵，连接延长管头皮针插入气道内，持续泵入湿化液。

4湿化液的量

正常人体经呼吸道蒸发水分每日约350mL，人工气道建立后，呼吸道丢失的水分增多，为800～1200mL。目前临床湿化量成人为200～250ml/d，如有高热、痰液黏稠不易咳出的患者可酌情增加气道湿化量。湿化量的多少主要与以下因素有关：

4.1室温对湿化液体量的影响

对于机械通气的患者，对病室的温度及湿度有一定的要求，温度以20～22℃，湿度以60％～70%为宜。

4.2体温对湿化液体量的影响

根据失水量来决定湿化液的量，避免湿化不足或者湿化过度。若患者体温较高，机体的散热量会相应的增加，即失水量增多，因此气道需要较多的湿化液量，此外，季节对气道湿化液量也有一定的影响，秋冬季节由于气温较低，空气中含水量相对较低，需比春夏季提供更多的水分等。

4.3吸入气体的湿度及温度对湿化液体量的影响

一些学者认为，吸入气体应达到充分有效的湿化，以每L气体中含有26～30mg水蒸气为宜，将低于体表温度2℃设置为呼吸机湿化器的最佳温度。有研究表明，机械通气患者的呼吸机回路Y型接头处温度为32～36℃时最符合人体的生理需要，从而对下呼吸道黏膜的刺激小，减轻咳嗽，湿化液也能到达较深的气道，减少吸痰的次数，减轻吸痰所导致的低氧血症程度并缩短了吸痰时间，降低了气道黏膜的损伤，使肺部感染率下降。

4.1.4通气量大小对湿化液体量的影响

机械通气的病人，在进行气道湿化时，可能受到潮气量大小的影响，成人潮气量一般6-8ml/kg。每分钟通气量等于潮气量与呼吸频率之积，每分钟通气量过高，常提示病人有自主呼吸出现频率过快，过度通气，此时由气道内丢失水分的增加，应该重新调整呼吸机的频率，以达到人机协调。

4.1.5痰液的量及性质对湿化液量的影响

痰是支气管、气管和肺的分泌物，它的性状、量和颜色有利于呼吸系统疾病及其他疾病的诊断，因此了解机械通气患者痰液量的增减和质的改变，在了解病情、决定治疗方案等方面有着重要的价值和临床意义。临床上，通常将痰液粘稠度分为：痰如米汤或白色泡沫样，能够轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留为Ⅰ度；Ⅱ度为中度粘痰，痰的外观较Ⅰ度粘稠，需用力才能够咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度为重度粘痰，痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上滞留大量痰液且不易用水冲净。气道湿化液的用量：Ⅰ度为每次1ml，间隔2～3h；Ⅱ度为每次1～2ml，间隔lh；Ⅲ度为每次2～3ml，间隔0.5h。

5湿化效果的评定

（1）湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无大量痰鸣音或干鸣音；呼吸通畅，病人安静。（2）湿化过度：若痰液过度稀薄，需要不断的吸引出；病人频繁的咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧性紫绀、血氧饱和度下降以及心率、血压等的改变。（3）湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气管内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度下降等症状。

6气道湿化治疗的并发症及处置

气道湿化治疗过程中引起的并发症有很多，主要有气道内湿化不足或湿化过度，以及温度过高或过低等造成。其中，湿化不足，使痰液黏稠不易咳出或吸出，易形成痰栓、痰痂阻塞气道，而导致通气障碍，并容易继发感染。若过度湿化会导致肺泡表面物质缺乏、功能残气量降低、肺顺应性下降，引起黏膜水肿、气道痉挛，增加气道的阻力，妨碍患者的呼吸功能；并可能造成容量负荷的增加，导致水潴留、肺不张及肺部感染，甚至发生急性肺水肿、心力衰竭等；另外由于水分经呼吸的不可见丢失减少，过度湿化还可导致体液的增加，这在新生儿的表现更为明显。

小结

机械通气病人在进行气道湿化治疗过程中，湿化的效果直接影响人工气道的护理质量，它是保证呼吸道通畅，预防肺部感染的重要措施。因此正确的气道湿化方式、选择合适的湿化液在临床中就尤为重要，该方面的研究具有十分重要的临床意义。

参考文献：

[1]芦良花，孙明明，孟辉.气管切开两种气道湿化法效果比较[J].护士进修志，2000，15（5）：336.

[2]傅丽萍，陈淑华，刘爱平.恒温器联合微量注射泵在人工气道湿化中的应用[J].江西医药，2010，45（11）：1101-1102.

[3]季芳．3种加湿法对人工气道湿化效果的对比分析［J］．局解手术学杂志，2006，15（5）：310－312．

[4]吴金莲.人工气道湿化管理的研究进展[J].中国实用医药，2009，4（26）：222-223.

[5]丁彩儿，李剑萍，丁国芳，等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007，42（10）：872-874.