浅谈肝炎后肝硬化患者的内科治疗

关君

【中图分类号】R575.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0101-02

肝硬化是指由于各同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的基础上发生纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节(假小叶)。我国肝硬化的主要病因是病毒性肝炎，一般认为乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和丁型肝炎病毒的长期感染可引起肝硬化。乙型肝炎病毒感染呈世界性分布，全世界发病人数约3.5亿，中国约为1.2亿。统计资料显示，10%～20%的慢性乙肝患者5年后会发展为肝硬化，其中20%～23%为失代偿期肝硬化。据世界卫生组织(WHO)统计，全球HCV的感染率约为3%，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。我国人群感染率为3%～5%，其中近20%的患者发展成肝硬化。

1临床表现

肝硬化失代偿期的主要临床表现为肝功能不全表现及门静脉高压症，部分患者还可发生各种临床并发症。

1.1肝功能不全的临床表现

1.1.1全身临床表现表现有乏力、体重减轻及发热，其中乏力是失代偿期最常见的表现，乏力的程度常与肝功能损害程度相平行。部分病人患者可出现不规则低热，一般不超过38.5℃。

1.1.2消化系统症状包括食欲减退、上腹不适、腹胀及腹泻等，严重者可出现厌食、恶心及呕吐等表现。

1.1.3出血及贫血肝硬化失代偿期患者出血倾向较常见，可出现皮肤瘀斑、鼻出血、齿龈出血及月经过多等表现，约2/3的患者有轻或中度贫血。

1.1.4内分泌失调表现男性患者睾丸萎缩、性功能障碍、毛发脱落及男性乳房发育等。部分患者因肾上腺皮质激素分泌减少，可出现面部、颈部、上肢及黏膜等处的色素沉着。

1.1.5皮肤表现

(1)水肿：常见下肢踝部，于夜间或卧床后水肿可消退。具有大量的患者可因腹腔积液压迫下腔静脉影响静脉回流，出现阴囊及会阴部的水肿。

(2)肝病面容：是肝硬化患者比较特殊的临床表现，面色呈灰暗、黝黑，甚者呈“古铜色”。

(3)蜘蛛痣和毛细血管扩张：直径范围为1～10mm，主要分布于上腔静脉引流的区域(面部、上肢、颈部、胸部及背部等)，上腹部罕见。

(4)肝掌：红斑分布于掌面的鱼际肌、小鱼际肌、手指末节掌面及手指基底部，红斑压之可褪色。

1.2门静脉高压症

1.2.1腹水形成腹水的形成除与门静脉高压有关外，还有以下几种因素：①低蛋白血症：当血浆白蛋白低于25～30g/L时，易出现腹水和肢体浮肿。同时，约5%～10%的肝硬化出现腹腔积液的患者可合并胸腔积液，且以右侧胸腔积液多见；②肝淋巴液失衡：肝淋巴液生成增多，每日可达7～11L(正常为1～3L)，淋巴液自肝门淋巴管溢出至腹腔；③内分泌因素：抗利尿激素及继发性醛固酮增多，增加对水、钠的重吸收；④有效循环血容量不足：循环血容量不足可导致肾脏交感神经活动增强、前列腺素活性降低，循环血容量不足使致肾脏血流量、排钠及排尿量减少。

1.2.2脾大肝炎后肝硬化失代偿期患者多见脾大，常伴有脾功能亢进，表现为血细胞的三系不同程度下降，一般以血小板减少明显，其次为白细胞及红细胞减少，网织红细胞不增加，血细胞比容很少减至0.30以下。

1.2.3侧支循环开放侧支循环开放是门静脉高压症的特征性临床表现，包括食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张及痔核形成等。

2治疗

2.1一般治疗肝硬化代偿期患者一般可参加轻活动量工作，但应避免过度疲劳。肝硬化失代偿期患者则以卧床休息为主，有腹腔积液者应取半卧位。饮食以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。严禁饮酒。脂肪尤其是动物脂肪不宜摄入过多。若肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质食物。有腹腔积液者应予少钠盐或无钠盐饮食。有食管胃底静脉曲张者应避免进食坚硬、粗糙的食物。

2.2药物治疗

2.2.1抗病毒治疗肝炎病毒是导致慢性肝炎进展为肝硬化的重要因素，而且，肝炎病毒的致病作用贯穿于肝硬化的形成过程。国、内外不断有报道提示，应用拉米夫定等抗病毒药物治疗活动性肝硬化及失代偿期肝硬化，可延长患者的生存期，提高生存质量，降低病死率。抗病毒药物包括拉米夫定，阿德福韦酯、恩替卡韦及干扰素等。

慢性乙肝患者抗病毒治疗的适应证包括：①HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；②ALT≥2×ULN；若应用干扰素治疗ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；③若ALT＜2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗。

在肝硬化患者应用抗病毒药物治疗中应注意的几个问题：①肝硬化患者必须有明确的病毒活跃复制指标，包括HBeAg、HBV-DNA阳性或HCV-RNA阳性。不少肝硬化息者的病毒复制指标不明显，不宜采用抗病毒治疗。②肝硬化早期应用抗病毒治疗效果较好。③抗病毒治疗的同时应注意对肝硬化患者的综合治疗，特别是对肝硬化失代偿期的患者，可补充血浆及白蛋白等，有感染迹象的肝硬化患者需加用抗生素，以减少内毒素血症对肝脏的影响。④不可选用干扰素治疗肝硬化失代偿期患者，否则会加重病情，尽管国外有报道用干扰素治疗者，但国内专家大多都不予主张。⑤可选用氧化苦参碱等治疗，这些药物作用相对温和，患者用药的依从性好，并兼有部分抗纤维化作用。

2.2.2补充多种维生素维生素C、E及B族有改善肝细胞代谢、防止或减轻脂肪变性及保护肝细胞的作用。同时可酌情补充维生素K、维生素B12及叶酸等。

2.2.3保护肝细胞药物的使用还原型谷胱甘肽可提供巯基及半胱氨酸，维护细胞正常代谢，与毒性物质结合可起到解毒的作用。一般用法：0.6～1.2g加入葡萄糖液中静脉滴注，疗程2～4周。

2.2.4降酶退黄药物可选用联苯双酯、甘草酸二铵或甘草甜素、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸以及含有五味子、垂盆草、水飞蓟素等成分的中药制剂。

2.2.5提高血浆渗透压最有效的方法是输注人血白蛋白，其半衰期为17～21天，应用时需注意剂量及间隔时间。在应用白蛋白的治疗期间可交替应用新鲜冰冻血浆。

2.2.6改善疲劳症状哌甲酯可改善肝炎后肝硬化患者中度及重度的慢性疲劳症状。哌甲酯：10～20mg/d，每日1次或每日2次，口服，连续服用5天后停药2天。一般治疗时间为6个月左右。

参考文献

[1]唐晓鹏.脐血干细胞治疗重型肝炎的研究进展[J].临床肝胆病杂志;2005年04期.

[2]郑宣鹤，唐晓鹏，陈军，龚国忠，杨旭，吴桐春.脐血与成人鲜血治疗重型肝炎的疗效比较[J].湖南医科大学学报;1996年06期.