胸腰段脊柱骨折，椎体结核前路手术治疗体会

邹戟赵红卫

作者简介：邹戟，现任三峡大学第一临床医学院骨科副主任医师、副教授。研究方向：脊柱外科。

【摘要】目的：讨论胸腰段骨折，椎体结核的前路手术方法和临床疗效。方法：对55例严重胸腰段骨折的患者采用经胸膜后、腹膜后或胸腹联合切口和经胸入路椎管前方减压去除位于后纵韧带前方的致压物如骨折块及破裂后突的椎间盘组织。17例椎体结核病灶清除，结果：72例均无术中并发症。术后随访半年-六年,无脊髓再损伤病例,伤、病椎部位脊椎曲度恢复正常,无明显侧凸或后凸畸形发生;术后3个月复查植骨愈合良好,无植骨块塌陷及高度丢失现象,随访期内无植骨不愈合或钢板螺钉断裂现象。结论：胸腰段骨折，结核前路入路安全可靠,对脊髓减压彻底,有利于神经恢复,重建脊柱稳定性好,为患者顺利恢复创造条件。

【关键词】胸腰椎结核；胸腰椎骨折；前后入路

【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0018-02

胸腰段是固定的胸椎与活动的腰椎的转换点,也是脊髓圆锥的终止处,T11~L1下缘集中了L1~S5节段脊髓与马尾神经的部位。胸腰段椎体爆裂骨折、椎体结核常伴有脊髓圆锥或马尾神经损害,致残率高。自2006~2010年,作者采用前路手术治疗脊柱胸腰段骨折，结核68例,取得了满意疗效,并积累了一定的经验,现总结报告如下：

1一般资料

本组68例,男43例,女25例。年龄18~66岁,平均46岁。胸腰椎爆裂骨折55例,其中新鲜性骨折48例,陈旧性7例;损伤节段T10椎体4例，T11椎体者6例,T12椎体者12例,L1椎体者13例,L2椎体者8例,T12、L1椎体者6例,L1、L2椎体者6例;胸腰段椎体结核17例,病变节段T10椎体者3例，T11椎体者3例T12椎体者4例,，T12、L1椎体者5例,L1、L2椎体者2例,均伴有病变节段冷脓肿或死骨,无其他肺外结核灶。术前均伴有不同程度的神经功能损伤,按Frankel分级法A级6例,B级12例,C级17例,D级11例,E级9例。所有病例均有不同程度的后凸畸形,术前Cobb角10°~68°,平均30°。椎体结核术前常规应用HRE(Z)S方案化疗2-4周,血沉有明显下降，或低于40mm/小时，术后继续行全程抗结核治疗一年至一年半。

2治疗方法

手术均在气管插管全身麻醉下进行,患者侧卧位,一般以病变重侧切口(本组左侧21例,右侧51例),利用腰桥增大髂肋间隙，采用经胸膜外入路24例，经胸入路9例，腹膜后入路15例，胸腹膜后联合入路24例。行骨折椎体切除，结核椎体病灶清除、突出椎间盘切除减压、椎间自体髂骨植骨融合、前路钛钉板系统内固定术。切口自高于病椎1~2个节段的肋骨进入,经胸膜外或胸腹膜后显露胸腰段。切除第11或/和12肋骨,切开肋床,小心分离推开胸膜及腹膜进入,切断膈肌脚,暴露病椎及其上下各一节段椎体,逐一结扎切断固定椎体的节段血管,先切除上下椎间盘,然后切除骨折椎体中后3/4骨质,并清除突入椎管内的骨块及残余间盘,达上下椎的终板,后达后纵韧带,椎管必须完全减压,将椎体间撑开至正常高度后,测量高度及深度。取大小合适的带三面皮质骨的髂骨块行病椎椎体间植入,或用切下的肋骨段植入,将骨块牢固嵌入上下椎体间,术中根据病灶清除的范围和长度来决定内固定器长短的选择。术中要求彻底清除脓液及干酪样坏死组织、结核肉芽组织、坏死椎间盘、死骨等,直达健康椎体骨质,有些病灶破坏轻,仅行病椎部分切除,残椎上亦可置钉。椎间盘突出者先切除突出椎间盘大部,再用神经剥离子探及椎体后缘作为参照定位,然后以锋利骨刀逐层向后切削,其深度达椎管的对侧壁,直至突入椎管内的间盘和骨赘被完全切除,使硬膜囊外露,脊髓压迫解除。。术后放置负压引流管。脊髓损伤轻者,术后3-4周带腰部支具下床活动;脊髓损伤重者,可在床上锻炼,直至可下床活动。

3治疗结果

本组72例,切口全部一期愈合,无大血管、肺、肝、肾及输尿管和神经损伤等并发症。术后所有患者均获0.5~6年,平均3.5.年随访。术后均行X线片、CT和/或MRI复查,无内固定松动和植骨块脱出塌陷,植骨均获得融合,无假关节形成,畸形得到矫正,结核无复发。术后Cobb角0°~22°,平均9°,平均矫正21°,椎体的高度恢复满意,矫正角度术后随访无明显丢失。术后神经功能恢复情况:A级4例,B级2例,C级4例,D级15例,E级21例,除4例A级无明显恢复外,大部分患者术后脊髓神经功能都有不同程度的恢复。并发症:术中发生胸膜破裂3例,经修补术后未出现肺部并发症;术后发生胸腔积液6例,少量气胸1例,均经相应处理得到治愈。

4讨论

(1)脊柱的运动中轴在椎体、椎间盘的中部，站立时躯干的负重力线在中轴的腹侧。对于严重粉碎性胸腰椎爆裂骨折和过度或进行性后凸畸形患者，需行前路重建和稳定，由于脊髓受压部位多在前方，致压物为椎体后壁碎裂的骨片突入椎管形成；当胸腰椎骨折，椎体后缘骨块突入椎管或前、中柱爆裂性骨折，要重建前、中柱稳定性。采用前路手术直接切除脊髓侧前方的致压物。

（2)脊柱结核发病率呈上升趋势,尤其以胸腰段多见,往往产生较严重的后凸畸形合并脊髓损伤。

(3)前路减压有利于神经的恢复胸腰椎爆裂骨折时,碎裂的骨块从前方压迫硬脊膜囊,作前路减压,能直接并且充分解除对硬脊膜囊的压迫,对神经的恢复提供了理想的条件。

(4)胸腰椎前路手术创伤大、操作复杂、技术条件要求高、手术时间长、显露不易、出血多,以及可能出现气胸、血气胸、失血性休克、肋间神经及腰神经损伤、脊髓损伤加重、肺部感染、胃肠蠕动功能下降、深静脉血栓及低蛋白血症等并发症。因此,对于胸腰椎前路手术,要求手术者具有熟练手术操作、掌握手术技巧,在保障生命安全的前提下严格手术适应证,严密防治手术并发症。

(5)前路手术的适应证为：（1）脊髓损伤后有前脊髓损伤综合征者,（2）椎体后缘骨片向后明显移位致椎管严重狭窄或陈旧性爆裂骨折伴不全瘫者；（3）后路手术后前方致压未解除者；（4）前方致压的迟发性不全瘫者。

(6)应注意以下几个方面:(1)术中减少出血,术中妥善处理节段血管。本组病例在减压前先切除上、下椎间盘,再行伤椎体后1/3~1/2切除,进行椎管前方的减压,减少了椎管减压时间及其植骨前的旷置时间,明显减少减压过程中椎体松质骨和椎管静脉丛的出血;相邻椎体的上下软骨板切除到渗血为止,无需完全显露椎体松质骨,可明显减少术中出血。(2)术中减压要彻底,术前通过X线摄平片、CT和/或MRI扫描来确定骨折的类型、脊髓受压情况等,确认导致脊髓神经压迫或损伤的致压物的椎体碎骨折块及破裂的椎间盘组织情况,便于更好地清除致压物;手术减压至对侧椎弓根,尤其应注意彻底去除突入椎体后上方的椎间盘组织。(3)撑开复位应适度,防止撑开不足,避免后遗后突畸形;防止术侧过撑,避免医源性脊柱侧弯;大块植骨前方填塞减压的松质骨,增加植骨融合率;植骨后应将腰桥放平,重视椎间植骨加压固定。(4)术中注意胸膜损伤的处理。本组病例胸11、12椎体骨折大多行先进入腹膜外间隙,向后上方钝性分离。

(7)膈肌脚的处理；距其止点2cm处切断,连同膈肌向上钝性分离推开壁层胸膜;向上钝性分离时,把膈肌连同胸膜以及胸膜外与其外面的疏松组织作为一层推开而不是单纯游离壁胸膜。如不慎损伤进入胸膜腔,壁层胸膜伤口较小则缝合后呼吸机鼓肺后结扎,继续手术;如裂口较大则改为胸膜联合切口。关闭时正确对合膈肌切缘,以防术后膈疝形成;切口内腹膜后常规放置血浆管引流接闭式引流,防止形成腹膜后血肿,减少腹胀、术后感染等并发症的发生。

综上所述，胸腰段脊柱骨折，结核手术治疗成功的关键是正确诊断和选择合适的手术方法，手术目的在于脊髓减压、纠正畸形、脊柱稳定。对于胸腰椎骨折的重建，前路手术内固定系统在骨性融合承载前能提供足够的脊柱支撑功能和维持矫正功能，更可靠、安全、有效，值得推广。但要严格掌握手术适应证，熟练操作，掌握技巧，减少出血，彻底止血，充分减压，正确植骨，牢固固定等以避免并发症的出现。