腰椎间盘突出致马尾神经综合征的手术疗效

迟伟达

迟伟达(黑龙江省宾县新甸镇中心卫生院黑龙江宾县150400)

【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0124-02

【关键词】腰椎间盘突出马尾神经综合征手术疗效

Kostuik[1]报告腰椎间盘突出致马尾神经综合征（CaudaEqinaSyndromeCES）约占腰椎间盘突出的2%，传统上腰椎间突出致CES需急诊手术减压。由于少见，临床上易于出现误诊。

1临床资料

本组男8例，女3例。年龄22～58岁，平均42岁。腰腿痛病程1天～10年，加重1～22天。突发原因：负重时腰部扭伤4例，推拿3例，咳嗽和腹部用力2例，无明显诱因2例。临床表现11例均为双下肢不能站立和行走，双足下垂，鞍区麻木，尿潴留，大便失禁。x片均显示不同程度的腰椎退行性变。CT或MRI显示腰椎间盘纤维环破裂，髓核脱出；其中4例腰椎间盘严重脱出占据椎管1/2以上。6例病变发生在L4-5，3例L5～S1，2例L3-4。

发病后1周内手术治疗5例，1周后手术治疗4例，2周后手术治疗2例。9例行单侧椎板切除减压，2例行全椎板切除。手术人路通常选择较重侧或影像突出明显侧。切除上下相邻部分椎板，向中线扩大，咬除棘突根部椎板及黄韧带，保留棘上，棘间韧带及对侧椎板，将硬膜牵向对侧，使术野超过中线。取净椎管内游离髓核及切除腰椎间隙内残留组织，并进行神经根管的减压，急性发作患者1周内行紧急手术者，见神经根、硬膜与椎间盘组织无明显粘连；1周后神经根水肿、充血；2周后大多发生粘连。慢性发作的患者发生广泛粘连，硬膜、神经根、骨化的后纵

韧带的突出的椎间盘组织粘连在一起，难以分离。

2结果

11例均获随访，随访36～60个月，平均26.5个月，疗效评定标准见参考文献[2]。5例CES1周内手术者，术后72小时双下肢力从0级逐渐恢复到3级，2个月后恢复到正常。CES症状出现2个月的2例病人，术后3周出现部分肌力恢复征象，1例足下垂术后2年才恢复正常。术后膀胱恢复情况：CES症状出现1周内减压的在4个月后恢复了尿的自制和正常功能，晚期手术的病人6个月逐渐恢复，但1例术后两年仍有尿失禁和排不净的感觉，性功能未恢复。

3讨论

CES的发病机制仍未完全明了。Kostuik[1]认为急性突出时突出物不仅压迫马尾神经，还有一瞬间的撞击力，首先使马尾经神缺血、水肿加重，影响了正常脑脊液循环和神经递质的传递。有人报道腰椎间盘突出症发生CES的发生率为7%左右[3]。外伤导致CES较少，当破裂的纤维环和髓核脱出于椎管内，产生马尾神经受压，表现出不完全到完全损伤的临床症状，对这些病人应采取积极的治疗是十分重要的。

手术疗效的几个相关因素：（1）影像学资料是诊断和手术式选择的重要依据。X线片从宏观了解腰椎退变情况，可以排除椎体其他疾患；CT明确椎间突出的部位、程度，为手术术式的选择、设计提供依据。（2）手术时机的选择在本组患者中急性发

作紧急手术者获得较好的疗效，如手术延迟，其优良率势必下降。Holm[4]曾报道根袖的神经根75%的营养采自脑脊液，25%来自血供；因此，脑脊液受阻时马尾神经的营养大部分丧失。马尾神经水肿消退后周围将形成粘连。因此诊断明确应给予积极的手术治疗，越早越好。慢性发病者多伴有腰椎管狭窄症状，减压后症状能有所恢复。CKS术后马尾神经的感觉运动，膀胱和直肠的功能恢复时间不同，从几个月到几年。本组1例CES在发生10～25天后才手术的病例，2年后大部分神经功能才逐渐恢复，但膀胱和性功能恢复不完全。总体上讲，手术治疗后的恢复并不十分满意，与文献报道基本一致[5]。（3）术式选择CES病人中，中年男性多见，L4-5、L5-S1、L3-4最常受累，大量的间盘组织易游离人椎管占据直径1/3以上，当有椎管或侧隐窝狭窄时，甚至很小的突出和游离的髓核组织也能造成CES。手术以尽量少的破环脊柱的稳定性，避免医源性腰椎不稳、滑脱、术后粘连、瘢痕组织压迫。提高手术精度，准确选择术式，准确定位，充分减压。全椎板切除仅在特殊情况下施行，1例为椎间盘与硬膜粘连，分离时硬膜前壁撕裂；1例为间盘组织完全游离，髓核突人硬膜下，为避免加重损伤，改为全椎板切除。这种术式对脊柱结构破坏大，稳定性差，且椎板切除区易形成瘢痕。（4）术中操作治疗结果与神经的压迫程度有关。临床症状越重，压迫越重，疗效越差。摘除突出游离的间盘组织是行之有效的减压，腰椎管狭窄是导致CES的病理基础之一，所以减压必须包括椎管的扩大。总之，要在不破坏脊柱的稳定性的前提下，扩大椎管的容积，术中切开硬脊膜松解马尾神经是不必要的。手术不熟练，动作粗暴、解剖层次不清，椎间盘髓核突出物遗漏或切除不彻底，马尾神经暴露或

压迫的时间过长，是导致术后出现症状加重的重要因素。

预后情况本病预后主要取决于损伤的类型、压迫的程度及时间的长短。病变发展迅速，临床表现严重，病史较长者预后较差。另神经恢复与年龄有关，青少年恢复速度快，恢复完全。手术是解除压迫，恢复神经功能的惟一方法。慢性严重损伤，术前往往耽误时间较长，则预后较差。我们认为，即使是基层医院也应力争手术在发病后1周内完成，能24—48小时内完成更好。腰椎间盘突出的水平、马尾神经损伤程度与手术时间、对术后恢复情况很重要；一般来说，低位易恢复，高位不易恢复。

参考文献

[1]KOSTUKJP.Cauldaequinesyndromeandlumbardischemiation[J]BoneJointSurgAm，1986，68(3)：386-389.

[2]MASATON，HISAOM，KENTAROM，etal.Postlaminectomyadhesionofthecaudaequine[J]Spine，1998，23(3)：298-304.

[3]LARYNEMHCaudaequinesyndromesecondarytolumbardischemiation[J]Neurosurg1994，34(5)：561-564.

[4]HOLMS.Quantificationofnutritionalcontributionformthecerebrospinalfluidandtheintraneuralbloodvesselsinspinalnerveroots.InternationalSocietyfortheStudythelumbar[J]Spine，1991，31(2)：21-25.

[5]吴常德，周人厚，马忠泰.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤[J]，中华骨科杂志，1992，12：52-54.