浅谈医院病案质量管理

哈斯叶提.喀迪尔1阿卜杜热西提.则亚维丁1穆合塔尔.麦麦

（1新疆喀什地区疏附县人民医院844100）

（2新疆维吾尔自治区干部疗养院830049）

【摘要】目的：医院病案质量管理是病案质量管理工作的基础和核心，病案质量可以反映医院的医疗质量和管理水平。方法通过健全和增强病病案质控组作用、提高相关人员的业务素质。结果改善病案质量管理中存在的问题，提高了医院质量管理水平。

【关键词】病案质量管理防范对策

【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）21-0271-02

病案质量管理是医院质量管理的一个重要组成部分。病案作为医院医疗、教学、科研，行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料。随着病案资料被社会的利用越来越多，病案的应用范围日益扩大；所以病案质量管理尤为重要[1-3]，我院病案质量管理虽然取得一定的效果，但存在问题较多，针对存在的问题，实行了一系列的措施和方法，合理解决存在的问题，现结合我院情况探讨如下：

一、医院病案质量管理中存在的问题

1.1入院记录:例如,现病史过于简单，自觉症状描写过少，现病史不能反映疾病的发展演变过程;过去史、个人史、婚育史、家族史填写不详细或漏填，有些填写错误，出现月经、生育史；

1.2体格检查缺项，体温、脉搏、呼吸、体重等缺项，遗漏主要阳性、阴性体征，导致诊断、鉴别诊断依据不足，并没有及时补充和修正诊断。

1.3病程记录:（1）完成不及时，首次病程录与入院记录主诉不相符；首次病程录的内容照搬入院记录，缺少分析，缺少鉴别诊断；（2）上级医师查房记录无上级医师审阅和或签字；（3）检查结果不加记录和分析；（4）上级医师查房记录内容简单，不能反映具体问题；（5）患者住院时间长达一月以上，无阶段小结。

1.4危重患者没有讨论记录。

缺乏或不完整急、危、重大病人的讨论记录、术前讨论记录；手术记录不及时、不完整。

1.5漏填病案首页，记录人员常常被忽视病案的首页填写环节，加上医务人员缺乏法律意识，不了解病案的归档常识，对病案的首页填写不认真、不准确、病理诊断漏填，病人姓名、性别等问题没有仔细核对，而有乱画和涂改的痕迹。

1.6对终末病案质量的问题

1.6.1无专人收取住院病案：无专人员对每天出院病历进行首页与住院病历的汇总，由病案室缺乏人员，工作量大，无法每天下科室收取病历的，影响病历及时归档。

1.6.2没有明确导诊人员的责任：门诊导诊人员没有认真的指导入院患者翔实填写个人资料，姓名、性别、地址、联系人等，出现身份证或其他有效证件不相符合的现象。

1.6.3录入：录入人员作对编码知识的了解和掌握不够，录入的疾病名称与编码不符，造成报表的差错，出现管理上的失误；

1.6.4整理：整理人员不认真核对每天收取病历的计算机流水号出现与病历号码，封面姓名和性别不相符的现象

二、防范对策

2.1建立病案质控领导小组，病案质量监控小组。

质控专门对环节病案进行监控。主要放在病案形成过程中，把病案的缺陷控制在源头，层层抓落实。另外，对病案室负责终末病案检查的人员增加，加强终末病案质量检查

2.2加强病案质控力度一级质控：一级质控是源头，科主任为本科室病案管理工作领头人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。质控护士对出院病案进行检查。二级质控：医疗质量控制组要经常对在住院病历重点检查病案的内涵质量及完成情况，发现问题及时反馈给科室，限时整改。三级质控：为了加强病案质控力度，充分发挥领导的作用，医务科每月随机抽取各科室不低于25%的病案，严格按照《病历书写基本规范《病案评审标准》的规定[1-3]，进行深入细致的评审，真正做到对病案的内涵质量检查，对病案书写中存在的问题进行总结，及时改进不足。四级质控：继续重视终末质量监控，把终末质量监控当做环节质控的重要补充，病案科质量控制组对所有的终末病历严格进行检查，评审，并每月反馈检查汇总结果

2.3对病案管理人员的要求:病案管理人员需要多方面的技能：掌握多方面的知识与技能也成为当务之急，每年都要参加继续医学教育培训和各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，掌握国际国内发生的新病种和新的医学动态，参与医院现代化的发展和建设。

2.4加强电脑知识的培训，目前大多数医院都进入电子化病案管理，不会电脑操作就跟不上现代医学管理发展的步伐，

所以知识更新是，每一个病案管理人员的责任和义务。

总结

病案质量是医院医疗质量的重要部分，一定要抓好病案书写的管理，速进我院病案质管理，促进了医院发展。

参考文献

[1]柳毓兰.病案管理在医院管理中的应用{J}.中国病案，2004,5（98）.

[2]曾志英，魏春英.病案质量有效干预的探讨[J].中国病案，2009,10（2）：14-15.

[3]林海丽.电子病历对病案管理的影响及对[J].中华医院管理杂志，2001,17（6）：37.