我院药师在消化科开展药学服务的实践与体会

李家田

（江苏省丰县中医医院江苏丰县221700）

【摘要】目的：总结我院临床药师在消化科开展药学服务的内容与体会。方法：通过对临床药师在消化科开展药学服务的主要内容以及对典型案例进行回顾分析。结果：临床药师在临床药学实践中能发挥自身药学专长，在消化科开展药学服务取得初步成效。结论：临床药师应积极提升自身业务素质并在临床药学服务中不断总结与探索，为患者的用药安全提供强有力的保障。

【关键词】临床药师；临床药学；药学服务；消化科；不良反应监测

【中图分类号】R914【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）11-0026-02

OurpracticeandexperienceofpharmacistsinthedigestivedepartmenttocarryoutpharmaceuticalcareLiJiatian.

TheTraditionalChineseMedicineHospitalofFengxianCounty,JiangsuProvince,Fengxian221700,China

【Abstract】ObjectiveFromthecontentoftheclinicalpharmacistsinthedigestivedepartmenttocarryoutpharmaceuticalcare.MethodsForthemaincontentoftheclinicalpharmacistsinthedigestivedepartmenttocarryoutpharmaceuticalcare,andretrospectiveanalysiswascarriedoutonthetypicalcases.ResultsClinicalpharmacistscanplayitspharmacyspecialty,preliminaryachievementswereobtainedinthedigestivedepartmenttocarryoutpharmaceuticalcare.ConclusionClinicalpharmacistsshouldactivelytoraisetheirprofessionalquality,andsummaryandcontinuouslyexplore,providepowerfulguaranteeforthepatient'smedicationsafety.

【Keywords】Theclinicalpharmacist;Clinicalpharmacy;Pharmaceuticalcare;Digestivedepartment;Adversedrugreactionsmonitoring

2011年1月30日由卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合颁发了关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知（卫医政发[2011]11号），明确规定了医疗机构药事管理是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。这种由临床药师参与开展临床药学、临床药物治疗工作，对患者进行用药教育、指导患者安全用药等药学服务模式，为医院药学发展指明了方向。我院为县级中医医院，药学专业技术力量薄弱，临床药学服务工作开展的相对较晚，医院一方面致力于药学人员的培养，一方面在现有条件下积极创造条件开展临床药学服务工作，现将我院药学人员在医院消化科开展临床药学工作的实践与体会归纳如下。

1.加强理论学习、积极参与实践工作。

从事临床药学工作，不但要有丰富的药学知识和一定的医学知识，同时还要具备临床药学思维和临床医学思维，这样才能在医疗团队中发挥应有的作用[1]。在融入临床前，首先利用医院信息系统，了解该科住院病人常见病和常用药物，以及常见病的临床表现、诊断、常用的辅助检查，深入学习有关治疗指南，熟悉常见病的药物治疗方案；查阅药物学专著和医药学期刊，熟悉常用药物的药效学、药动学等理化特性和不良反应、用药注意事项、药物相互作用等，以便能够在后续的临床药学实践中发现潜在的用药问题。在临床药学工作中，积极培养与临床医师沟通和交流能力，熟悉和适应临床工作环境，了解临床医师的工作方法，掌握临床医疗文书、检验、检查报告的阅读和书写以及理化检查结果的临床意义。通过与临床医师、护士、患者的沟通和交流，了解更多的信息。

2.主动参与查房，做好医师的参谋。

在消化科开展临床药学实践期间，坚持每周一参加科室早交班，重点了解新进病人的病情；然后参与科室的查房，详细了解病人的治疗方案及病情变化；分析医嘱、处方，发现并解决潜在的用药问题。查看所用药物是否与疾病诊断相符；分析药物间是否有潜在的不良相互作用并关注药品不良反应（ADR）发生情况。

如，患者张某，男性，55ａ，十二指肠球部溃疡，因原发性肝癌术后入院康复治疗。入院后临床医师对患者化疗后的胃肠道反应使用质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑+抗酸剂铝碳酸镁（达喜）作常规治疗，在查房时患者反应效果不明显，要求医生换疗效好的药物，医生准备用雷贝拉唑替代奥美拉唑作常规治疗，药师仔细询问患者后，发现患者主要是凌晨以后胃酸明显增多、胃灼热感强，睡前加服一次奥美拉唑依然效果不佳，以至下半夜无法睡眠，分析后认为患者具有明显夜间酸突破（NAB）特征，与临床医师沟通后，建议睡前加服一次组胺H2受体阻断剂雷尼替丁，临床医师尊重了药师意见，再次查房时该患者反应症状有明显减轻，已基本不影响睡眠。

资料显示：PPI要与有活性的质子泵结合才能发挥作用，质子泵的活性具有晨高夜低的特点[2]。PPI只能有效地抑制分泌小管上正在分泌的质子泵，而对管泡上处于静止期的质子泵无作用[3]。夜间由于多数质子泵处于静止期，PPI的抑酸作用明显减弱。夜间胃酸分泌，主要是组胺及乙酰胆碱介导的，H2受体拮抗剂不仅明显地抑制组胺引起的胃酸分泌，而且也抑制迷走神经和胃泌素刺激的胃酸分泌。因此对控制夜间胃酸分泌和NAB更具效果[3]。

同时有资料显示,睡前加服H2受体拮抗剂可显著减少夜间酸突破出现,而加服质子泵抑制剂,夜间酸突破减少并不显著,从而强调联合应用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂,以在不同环节同时抑酸[4]。

又如：患者时某，男，37岁，因上腹不适，近2日排黑便就诊，实验室检查，血红蛋白（HGB）95g/L，胃镜检查十二指肠球部溃疡。用药，常规止血治疗+奥美拉唑20mgbid加琥珀酸亚铁0.2g，bid。药师分析医嘱、处方后与管床医师沟通后，建议用硫糖铝代替奥美拉唑。

解析：消化性溃疡和(或)并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除需应用强效抑酸剂(如PPI)外，常同时应用补铁药以纠正贫血。铁剂主要以亚铁离子形式在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁的吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI[5]。

3.为护理人员提供药学服务

护理人员处于临床第一线,既是药物治疗的执行者,又是临床给药监护的实施者,参与临床给药的全过程。同时由于护理工作繁忙及护士本身的知识水平等原因,使护理人员不能很好地向病人提供药学服务。如临床出现以下病历：患者李某，男，79岁，因食管恶性肿瘤入院，在化疗后的保肝预防治疗过程中，患者出现恶心、腹胀等症状，护理人员认为是化疗药的正常反应，通过临床药师仔细观察与询问患者，认为保肝药甘立欣、硫普罗宁均有一定的胃肠道反应，加上静滴速度较快造成的不良反应。调整滴速后，患者症状逐渐有所缓解。次日与临床医护人员沟通调整了胃动力药与保肝药顺序，在续滴保肝药时也同样关注滴速，患者在治疗过程未再出现上述现象。有调查显示,在临床输液的药品不良反应事件中,仅10.11%的护师了解常用药品的不良反应,甚至有一部分护师认为输液速度过快不属于输液不良反应发生的原因[6]。因此为提高护理人员药学知识水平，减少护理人员在执行医嘱过程中的用药差错，通过药师结合自己的专业特长，在临床为医护人员提供药学服务，促进临床合理用药意义重大[7]。

4.做好用药教育，为患者提供药学服务

“一切以病人为中心”是所有医务人员的工作宗旨，为患者提供更优质的药学服务是临床药师应尽的职责。在工作中充分运用药物信息，开展合理用药宣传以及在深入临床走近患者的过程中发现潜在的用药问题。如：患者孔某，女性，51ａ，因反酸、呃逆、烧心、食欲不振、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜检查提示，反流性食管炎。奥美拉唑20mgbid+多潘立酮10mgtid+铝碳酸镁0.5tid，药师查房时患者反应用药效果不好，要求调换疗效好的药品，经仔细询问发现患者服要药无规律，有时饭前有时饭后服用，且存在用药不合理现象。随建议患者多潘立酮与奥美拉唑饭前间隔1h服用，铝碳酸镁饭后1h服用，患者听从了药师建议，结果患者反应用药效果满意。

有研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗胃食管反流病可增强疗效。但是，胃肠道促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收；同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。因此如必须合用，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。另外，甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也有类似作用，也不宜同时与抑酸剂服用[5]。

在发现一些患者用药的潜在问题后，药事会积极组织药师收集合理用药相关资料，开展了针对患者进行的合理用药指导，主要包括正确的服药方法、最佳的服用时间、用药注意事项、不良反应以及药品正确的储存方法等，如：促胃动力药和胃黏膜保护药宜在餐前0.5～1小时服用，中和胃酸药宜在餐后1～2小时服用，助消化药宜在餐中服用，抑酸剂不宜与胃动力药或黏膜保护剂同时服用，铋剂应在餐前0.5～1小时服用，以达最佳效果，服用后粪便色泽可能变黑，为正常现象；以及组胺H2受体阻断剂如雷尼替丁对妊娠期和哺乳期妇女禁用，而微生态活菌制剂不宜与抗生素同时服用，以防失去活性降低疗效，同时应储存于2～8℃冷藏等，同时将这些用药知识印刷成宣传册，发放给患者，提高了患者用药的安全性和有效性。

5.积极开展不良反应监测工作

文献报道：我国住院患者药物不良反应发生率约为10～30%，开展ADR监测可提高临床合理用药水平，有效保障患者用药安全，临床药师通过日常查房，密切关注患者用药前后变化，通过与护士的主动沟通交流，了解患者病情的变化，及时发现ADR，提高合理用药水平，同时有效减少了ADR漏报现象的发生。

如：药师查房时发现患者杜某（男、81岁、因患慢性胃炎入院治疗）在使用泮托拉唑钠后出现恶心、呕吐症状、停药并及时向临床医生反映用胃夫安对症治疗后好转。患者庞某因肝癌术后入院治疗，在提高免疫力给予胸腺肽静脉滴注过程中出现皮肤瘙痒，向临床医生反映停药后症状逐渐好转。

又如：药师与护士交流患者病情时，反映史某（男、79岁、因患肠梗阻入院治疗）在治疗过程中服用莫沙比利后患者说有倦怠、头昏症状，药师与患者交流后嘱停药观察，并与临床医师沟通建议更换其它促动力药，结果次日症状消失。以上3例均按不良反应及时填表上报。

临床药学是一门跨学科的科学，临床药师不仅需要丰富的药学知识，还要掌握医学相关知识以及与医护人员和患者沟通的技巧和高度的主观能动性。通过与医护人员的密切合作，实现知识互补，及时避免和发现可能出现的药物不良反应以及药物相互作用，保障药物在临床使用过程中的安全、合理、有效。

【参考文献】

[1]李忠东，刘敏，赵志刚．临床药师建立“三种思维”的体会[J]．药学服务与研究，2010,10(5);335-337.

[2]陈云峰，杜植之，陈文习等．联合运用奥美拉唑及雷尼替丁治疗难治性胃食管反流病23例疗效观察[J]．临床消化病杂志，2005,17;129-130.

[3]钱谷乔，张菊蛾，赵黎东．睡前服用雷尼替丁和奥美拉唑对十二指肠溃疡患者夜间酸突破的影响[J]．华夏医学，2007,20(6);1222-1223.

[4]贾道全,武卫国,罗成福,杨成俊.枸橼酸铋雷尼替丁治疗十二指肠球部溃疡的作用及其与夜间酸突破的关系[J]．临床内科杂志，2003,20(11);600-601.

[5]赵玉风．消化科常见不合理用药分析[J]．中国中医药现代远程教育，2010,8(20);91-92

[6]肖琪,彭辽宇．护士输液合理用药相关知识调查分析[J].中国病案,2010,11(1):79.

[7]冷萍，刘雅丽，孙伟．临床药师在肝胆外科开展药学服务的实践和体会[J]．中国药房，2010,21(46);4412.