循证医学理念在急性脑梗死治疗中的应用

何龙泉陶勇徐竞（安徽医科大学解放军临床学院解放军

【关键词】循证医学脑梗死卒中单元溶栓疗法阿司匹林

脑血管病作为临床常见病和多发病日益受到社会的广泛关注，缺血性脑血管病又是近年来神经科学领域研究热点。无论基础研究还是临床研究均取得了长足的进步,尤其是引入meta-分析方法后,对临床和实验研究结果进行新的合成分析,使得循证医学(EBM)进入脑血管病的临床实践。

1循证医学的基本概念

循证医学即遵循证据的临床医学，是指医学工作者在进行试验或做出临床决策时，都必须有充分的科学依据，所有决定都需要建立在严谨的科学证据之上[1]。因此,寻找、评价和正确使用证据构成了循证医学的三大基本要素。循证医学把目前的文献进行了证据强度分级,共分为Ⅴ级。证据的级别越低,使用的价值越大;级别越高,使用的价值越小。

2循证医学在急性脑梗死防治疗效评价中的应用

2.1卒中单元卒中单元(卒中病房)是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统,为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。证据强度等级为Ⅰ级。已有20多个RCT3864例患者研究证实卒中单元可提高其生存率、提高生命质量和减少住院日,1年随访发现相对危险度(RR)减少10%,没有有害作用的报道。

2.2溶栓治疗溶栓治疗是目前急性缺血性脑卒中的惟一治疗方法,证据强度等级为Ⅰ级。目前国内外常用的溶栓药物主要有3种:链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。相关研究表明用rt-PA治疗的患者比应用安慰剂的患者可以获得更好的疗效,为最有效的减少病残率和达到治愈水平的疗法。国内“九五”攻关课题国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例,结果显示,6小时以内的患者应用UK100～150万U静脉溶栓,治疗效果满意,相对安全。

2.3降纤治疗蛇毒制剂——降纤酶,可增强纤溶系统活性,促进t-PA的释放并增强其作用,增强纤维蛋白溶酶原及活化纤维蛋白溶酶,降低纤维蛋白原(FIB),改善脑血流,减轻脑水肿。主要有东菱克栓酶、降纤酶等,用于治疗急性缺血性脑卒中。我国第一个降纤酶多中心前瞻性随机双盲对照研究,结果也显示降纤酶是降解血浆FIB安全有效的药物,但未显示出优于目前治疗急性脑梗死常用药物的临床疗效。

2.4抗血小板聚集治疗抗血小板聚集药物主要有阿司匹林、腺苷受体拮抗剂等。两个较大的RCT提示,对于急性缺血性脑卒中,阿司匹林是惟一经过证实的抗血小板制剂,一旦脑梗死诊断明确,若不能进行rt-PA或肝素治疗,应尽快给予(缺血性脑卒中发生48小时内)阿司匹林治疗。

2.5抗凝治疗急性缺血性脑卒中的常规抗凝治疗临床不推荐使用,但对心房纤颤患者常考虑抗凝治疗,且需影像检查除外脑出血,并常常仅在14天后使用(Ⅰ级证据)。在“金标准”证据证实为大血管狭窄时,也可考虑抗凝治疗。

2.6神经保护剂治疗神经保护剂包括谷氨酸拮抗剂等,其主要作用是缓和减轻自发性或溶栓后再灌注损伤,延长治疗时间窗,增强神经细胞对缺血的耐受。目前神经保护剂均处于实验阶段。

3正确理解循证医学在治疗急性脑梗死中的地位

3.1循证医学的局限性和证据的特定性循证医学要求临床医师在诊断病人时应以科学研究得出的证据为指导原则，而证据是从RCT中获得的。每一项证据均在特定条件下获得，如溶栓治疗被推荐是急性脑梗死最好的治疗手段，但其特定条件是时间窗。作为脑保护剂的钙通道阻滞剂，循证医学没有证据推荐应用，但临床实践显示除了分水岭梗死不宜应用外，其他亚型脑梗死，只要正确合理应用，还是观察到一定的临床疗效。所以认为循证医学虽是决策的主线，但决非唯一的决策依据。

3.2脑梗死病理机制的异质性脑梗死的病理机制是多样的，自由基产生、钙超载、线立体损伤、兴奋性氨基酸释放均参与其病理过程。病因上也可分为动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑梗死、分水岭性脑梗死、腔隙性脑梗死、其他原因和原因不明性脑梗死。从责任血管分布上可分为全前循环脑梗死、部分前循环脑梗死、后循环脑梗死和腔隙性脑梗死。所以，当我们在运用循证医学中证据决策诊疗方案时，要充分考虑个体患者的特异性，将证据、临床经验和患者的价值观结合起来综合考虑。

4总结

循证医学理论已逐步普及，脑血管病循证防治已在我国逐步形成，尤其在急性脑梗死的防治上应用更广。临床医师需正确理解循证医学的本意，系统地搜寻、评价最新研究成果的医学方法，同时结合自身临床经验，综合每个患者的具体情况，以此作为真正合乎国情的个体化临床决策。

参考文献

[1]王吉耀.循证医学的概念[A].循证医学与临床实践[M].北京：科学出版社，2002：1.