职业性急性氮氧化物中毒13例的治疗体会

王祥凯

【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0147-01

【摘要】目的探讨以碳酸氢钠为主治疗急性炮烟中毒的治疗效果，提高抢救成功率。方法对13例急性炮烟中毒患者，采用环甲膜穿刺注射碳酸氢钠及雾化吸入碳酸氢钠为主的方法综合治疗，观察其治疗效果。结果13例患者全部治愈出院，治愈率100%。结论运用碳酸氢钠局部用药，与硝酸、亚硝酸发生酸碱中和反应，减少炮烟中有害气体对呼吸道粘膜的损伤及肺水肿的形成，值得临床推广。

【关键词】炮烟中毒氮氧化物碳酸氢钠雾化吸入

1资料与方法

1.1一般资料

13名患者均为男性，年龄最大52岁，最小20岁，平均37岁。1名既往有慢性支气管病史，其余12名平素身体健康，均为井下作业工人，均因放炮后通风不良接触炮烟，自觉咳嗽、头晕、胸闷或晕厥就诊。中毒时间最短1小时，最长2.5小时。

中毒分度标准：按照《职业性急性氮氧化物中毒诊断标准》（GBZ15—2002）诊断及分级标准。

轻度中毒：出现胸闷，咳嗽等症状；肺部有散在干啰音。胸部X线征象:肺纹理增强，可伴边缘模糊。符合急性气管一支气管炎或支气管周围炎。

中度中毒：胸闷加重，咳嗽加剧，呼吸困难，咯痰或咯血丝痰等症状；体征有轻度发绀，两肺可闻及干、湿性啰音。胸部X射线征象:肺野透亮度减低，肺纹理增多、紊乱、模糊呈网状阴影，符合间质性肺水肿；或斑片状阴影，边缘模糊，符合支气管肺炎。血气分析常呈轻度至中度低氧血症。

重度中毒：具有下列之一者，(a)明显的呼吸困难，剧烈咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰，明显发绀，两肺满布湿性啰音。胸部X线征象：两肺野有大小不等、边缘模糊的斑片状或云絮状阴影，有的可融合成大片状阴影，符合肺泡性肺水肿。血气分析常呈重度低氧血症；(b)急性呼吸窘迫综合征；(c)并发较重程度的气胸或纵隔气肿；(d)窒息。

本组13例中轻度中毒9例，中度中毒4例，无重度中毒病例。

1.2治疗方法

入院后均给予通风、吸氧；中和酸性物质：5%碳酸氢钠超声雾化吸入，雾化吸入时嘱患者慢而深地呼吸，延长吸气时间，利于吸入更多的碳酸氢钠，对4例中度中毒者，采用环甲膜穿刺气管内快速注射5%碳酸氢钠4～5ml/次，部分患者首次环甲膜穿刺气管内注射碳酸氢钠后发生剧烈呛咳，咳出黄褐色浓痰，症状很快减轻，必要时4-6h可重复，依病情轻重给予5%碳酸氢钠80-120ml静脉滴注；氨茶碱0.25+5%GS250ml静脉滴注；地塞米松10-20mg+5%GS250ml静脉滴注；对神志不清的病人给予纳洛酮提高机体应急能力，患者清醒后减量或延长给药时间，直到症状完全消失；防治脑水肿、抗休克、维持水电解质平衡；给予能量合剂、抗菌素等对症处理。本组1例52岁患者，基础疾病有慢性支气管炎，入院3小时内病情缓解不明显，及时应用抗菌素后胸闷、咳嗽症状很快减轻。

2结果

经上述方法积极治疗，本组13例患者均痊愈出院。

3讨论

工业炸药多为混合物，如铵梯炸药（TNT，硝酸铵和木粉的混合物）。硝基炸药爆炸后，主要产生氮氧化物（NO、NO2、N2O3）和一氧化碳（CO）等有害物质。氮氧化物以二氧化氮（NO2）为主，占52%[1]。如果炸药中含有硫或硫化物时，爆炸过程中，还会生成硫化氢和亚硫酐等有毒气体。这些气体的危害性极大，人体吸入一定量的炮烟气体，轻则引起头痛、心悸、呕吐、四肢无力、昏厥，重则使人发生痉挛、呼吸停顿，甚至死亡。炮烟被吸入到下呼吸道后，氮氧化物缓慢地与下呼吸道粘膜上的水分子发生化学反应，形成硝酸与亚硝酸，对肺组织产生强烈的刺激与腐蚀作用，相当于化学性烧伤，造成急性肺损伤，肺泡毛细血管的通透性增加，肺通气和肺换气功能障碍，导致急性化学性肺炎、肺水肿、急性呼吸衰竭，重者发展致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡[2]。

应用5%环甲膜穿刺气管内注射和（或）超声雾化吸入，目的是碳酸氢钠与呼吸道支气管肺泡内的硝酸、亚硝酸发生中和反应生成无毒的硝酸盐及亚硝酸盐，在抢救炮烟中毒形成的肺水肿中起关键性作用[3]。碳酸氢钠使用的原则是早期、足量，碳酸氢钠应用于急性炮烟中毒患者，效果显著，值得推广。本组在常规治疗的基础上应用碳酸氢钠、糖皮质激素是重要的治疗措施，糖皮质激素能稳定溶酶体膜，抑制炎性介质的释放，降低毛细血管的通透性，降低肺泡表面张力，减少液体渗出，从而减轻肺水肿。激素的应用原则是：早期、足量、短程[4]。

而一氧化碳（CO）吸入后85%和血红蛋白（HB）结合，CO与HB的亲和力是氧与HB亲和力的240倍，形成的COHB解离速度是O2HB的1/3600倍，且能使氧离曲线左移，使血氧不易释放造成细胞缺氧。高浓度CO还能与含二价铁的肌球蛋白结合，影响氧从毛细血管弥散到细胞内的线粒体，损害其功能[3]。高压氧（HBO）治疗急性炮烟中毒是高压氧可提高血氧含量、血氧弥散率和增加组织内氧的有效弥散距离，改善组织供氧，控制中毒性肺、脑水肿，有条件时可使用高压氧治疗。

另外，炮烟中毒的潜伏期较长，易出现迟发性肺水肿，炮烟被吸入呼吸道至肺水肿的发生可有数小时至十余小时，甚至更长时间。因此，无症状炮烟接触者要到医院常规观察处置，切不可麻痹大意，避免迟发性肺水肿发生，即使貌似轻症中毒患者，也应严密观察治疗48小时以上，并采取必要措施防止病情突变。

参考文献

[1]韦建华，陈捷.炮烟吸入致氮氧化物中毒1例报告.中国职业医学，2007，34（5）：398-399.

[2]何凤生.中华职业医学.人民卫生出版社,1999:404-406.

[3]李和平，王彬.18例急性炮烟中毒的治疗体会.咸宁学院学报(医学版)，2009，23（1）：38-39.

[4]韦建华，郭宪民等.职业性急性氮氧化物中毒5例临床分析.职业与健康，2008，24（17）：1767-1768.