急性硬膜下血肿早期快速自然消散11例临床分析

孔权陈大琪

【摘要】目的探讨急性硬膜下血肿快速自然消散的原因。方法分析11例快速自然消散的硬膜下血肿的临床表现。结果72h内11例硬膜下血肿均完全消散。结论急性硬膜下血肿快速自然消散是血液重新分布的结果，并不是血肿的吸收。

【关键词】颅脑损伤急性硬膜下血肿快速自然消散

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0105-02

急性硬膜下血肿是颅脑损伤的严重合并症之一，死亡率和致残率都很高，往往需要手术清除血肿和(或)去骨瓣减压，以降低急性硬膜下血肿患者的病死率[1]。因外伤导致急性硬膜下血肿在短期快速自然消散的病例较少见。我院神经外科自2007年3月-2011年5月共收治各类型颅脑损伤患者1200多例，其中急性硬膜下血肿296例，血肿早期(72小时内)快速自然消散者l1例，现结合文献报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男9例，女2例，年龄16-7l岁，平均40岁，致伤原因：交通伤7例，坠落伤2例，打击伤2例。人院时GCS评分13-15分7例，9-12分3例，5-8分1例。临床表现：患者均有不同程度的头痛、恶心、呕吐，抽搐2例，伴脑脊液鼻漏、耳漏3例，颈抵抗6例，病理征阳性2例，伴头皮血肿3例。

1.2影像学资料所有病人入院时均行头颅CT扫描．扫描距受伤时间0.5-4小时。发现均有硬膜下血肿，血肿量大约在10-40ml。中线结构有不同程度的移位，最大移位1.0cm，环池尚清。血肿均位于额颞部或颞顶部。4例伴有轻度脑挫裂伤，但未见有广泛脑挫裂伤及严重脑肿胀。5例血肿部位有颅骨骨折，3例伴脑萎缩。

1.3治疗方法全部病例在严密动态观察生命体征和神经系统体征的前提下采取非手术治疗。患者绝对卧床，严密观测其意识、瞳孔及生命体征变化，每半小时记录1次GCS；常规应用渗透性脱水剂、利尿剂、止血剂及保护胃粘膜及神经营养药物等；病情稳定后行腰椎穿刺引流血性脑脊液(CSF)至澄清，并根据腰椎穿刺术测定脑脊液压力以调整脱水剂用量。所有血肿均在伤后72h内消失，其中2例在伤后6h内就已部分或大部分吸收，18h内消退2例，24-48h内4例，48-72h内3例。在血肿消散的同时存在蛛网膜下腔积血，治疗中行腰椎穿刺术见脑脊液呈血性。本组11例血肿自然消散的患者均恢复良好，无神经功能缺失。随访半年未发现有外伤性脑积水症患者。

典型病例：患者，男，31岁。车祸外伤后伴意识模糊入院。查体：意识模糊，GCS评分l2分，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，四肢活动无殊。伤后1h头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿，出血量约3Om1，中线向左移位7mm。入院后入住重症监护室，给予20%甘露醇125ml静脉滴注，每12小时1次；速尿20mg静推，每12小时一次。伤后6h头颅CT复查，发现血肿明显缩小，中线居中（见图）。继续保守治疗，患者恢复良好，无神经功能缺损，治愈出院。图一图二

（图一伤后2h头颅CT，右额颞急性硬膜下血肿，见高密度影，中线向左移位1.0cm；图二伤后8h复查头颅CT，血肿消散，中线居中。）

2讨论

急性硬膜下血肿为颅内出血积聚于硬膜下腔，是颅脑损伤常见的继发性损害，占颅内血肿40％左右。由于病情危重，死亡率高达50％-80％。因病情发展迅速，开颅手术清除血肿是其主要的治疗方法,并可明显降低急性硬膜下血肿的病死率[1]。选择一般状态较好的病人行保守治疗亦要慎重，血肿一般于7-l0天逐渐开始吸收。但随着诊疗技术的提高，急性硬膜下血肿72小时内快速自然消散的病例报道逐渐增多。

硬膜下血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间，一般情况下在短时间(72h)内是不能吸收的。急性硬膜下血肿快速自然消散的机理，目前多认为是血肿的重新分布和脑脊液对血肿的稀释扩散所致[2]。①由于急性脑肿胀和颅内高压使积血在硬膜下重新分布。急性硬膜下血肿在脑压的作用下重新分布于整个硬膜下腔，形成很薄的薄层，以致因CT分辨率达不到辨别要求而造成完全吸收的假象。有学者认为，发生颅脑外伤后适当的脑水肿、颅高压血肿的挤压是促进血肿再分布的原因之一[3]。②脑脊液对血肿的溶解稀释。蛛网膜撕裂使得硬膜下腔与蛛网膜下腔得以沟通，脑脊液经蛛网膜破口进入硬膜下腔对血肿溶解稀释，并经破口回流入蛛网膜下腔。Kato等[4]报道2例急性硬膜下血肿12h内快速消失，行MRI检查证实血肿消散是血肿被挤压快速分布于整个的硬膜下腔，形成极薄的硬膜下血肿，以至于CT无法分辨。这是血肿的假性消失，本组病例也证实这一论断。本组有3例患者的MRI结果均证实有纵裂增宽等蛛网膜下腔出血的影像学改变，且随着血肿的进行性消退，血性密度影呈增高趋势。所有患者行腰椎穿刺术均见脑脊液呈血性。③如若血肿部位存在伴有硬膜破裂的颅骨骨折，血肿通过硬膜破口和骨折裂缝被挤出颅腔到头皮软组织下，快速吸收或形成头皮血肿[5]。本组11例中，即有1例患儿随着血肿的消退，出现头部骨膜下血肿。这可能与该年龄段患者，特别是儿童，颅骨与硬脑膜粘连较紧密，当有骨折时可一并撕裂硬脑膜有关。

分析本组快速自然消退的急性硬膜下血肿患者的病史，发现有以下临床特点：①多见于轻型颅脑损伤，GCS评分≥9分10例，平均12分；②伤后超早期头颅CT检查，血肿量多在l5-32ml，平均24m1，中线移位≤10mm；③血肿多位于侧裂附近的额颞或颞顶部；④年纪轻者多伴有脑挫裂伤、脑肿胀和颅内压增高，年纪大者多伴有脑萎缩；⑤保守治疗过程中，患者颅内压增高症状明显减轻，生命体征趋于稳定；⑥动态复查头颅CT可见血肿颅骨内板之间有等密度或低密度间隙，这是脑脊液对血肿溶解稀释的表现，是预后良好的标志。

所有患者均做好术前准备，严密监测生命体征及意识变化，随时行CT复查，若血肿增大则立刻行手术治疗。急性硬膜下血肿在伤后24-72h内变化最为明显，多数血肿扩大，而少数血肿自然快速消散。本组11例急性硬膜下血肿患者在动态头颅CT扫描下采用非手术治疗，患者恢复良好，未出现神经功能缺失。针对此类患者的治疗，我们认为头颅CT动态扫描极为重要，它可以发现血肿扩大及迟发性血肿。

综上所述，我们发现快速自然消散的急性硬膜下血肿其实并不是血肿真正的吸收，而是颅内血肿的重新分布和稀释扩散．两种机制共同导致血肿快速消散。血肿的分散部位包括蛛网膜下腔、硬膜下腔甚至颅外。有助于急性硬膜下血肿快速自然消散的因素有脑萎缩、单纯硬膜下血肿伴蛛网膜撕裂、脑组织的弹性及适当增高的颅内压、颅骨或颅底骨折伴硬脑膜撕裂等

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998,334-336.

[2]刘长军,杨瑞,李元柱等.急性硬膜下血肿快速自然消散[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(6):453-454.

[3]吴明灿,刘建雄,罗国才.快速自然消散的颅内血肿[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(5):356-358.

[4]KatoN,TsunodaT,MatsumuraA,eta1.RapidspontaneaousresolutionofacutesubduralhematomaOCCURSbyredistribution-twocasereports[J].NeurolMedChir,2001,41(3):140-143.

[5]娄晓辉,杨瑞疆.急性硬膜下血肿快速自然消退3例[J].中华创伤杂志,2000,16(9):526.