晚期癌症患者教学查房的体会

曾爱屏

曾爱屏（广西医科大学附属肿瘤医院化疗科南宁530021）

摘要：教学查房是指在临床带教老师的指导下，一种以现有临床住院病例为基础的实践教学，是临床医学知识传授的一种重要的方法。教学查房是临床教学和临床实习过程中的重要环节。规范的教学查房，不仅可以巩固学生的理论知识，提高学生的分析能力，增强学生实际操作和动手能力，而且能够提高带教医师的教学水平[1]。教学查房是医学生在实习当中，如何学习对疾病进行全面分析、诊断、治疗的过程。教学查房应以教学大纲、实习大纲为依据，按照规范的模式、程序和流程实施床边教学，充分体现教学查房的教学意义和作用。晚期癌症患者的教学查房有其专科特点，与其他学科有所不同，现通过自己多年的带教经验，浅谈一些晚期癌症患者教学查房的体会。

关键词：晚期癌症，教学查房

一、教学查房的重要性

教学查房是临床教学和临床实习过程中的重要环节，不仅可以巩固学生的理论知识，提高学生的分析能力，增强学生实际操作和动手能力，而且能够提高带教医师的教学水平。教学查房是医学生在实习当中，如何学习对疾病进行全面分析、诊断、治疗的过程。学会临床思维方法，培养分析、判断、综合能力。掌握常规诊疗操作方法，如病史采集、体格检查、专科检查以及医患沟通技巧等，培养临床床动手能力。临床教学最是完成医学生向临床医师的转变，是培养合格医学人才的关键所在。可以说，直接关系到医学生毕业后能否胜任医生的角色。通过多年的临床教学实践，我们越来越认识到，教学查房是医学生实习教学中非常重要且不可缺少的一环，在医学生的临床实习过程中具有举足轻重的作用，同时也是医学理论联系临床实践的有效途径。

二、晚期癌症患者临床特点

晚期癌症患者临床表现具有多样性和复杂性，病人因肿瘤原发灶及转移灶浸润、压迫和坏死而导致局部症状明显，如食道癌患者进食困难，恶心包积液、胸腔积液引起呼吸困难、疼痛、局部溃烂出血，全身症状如虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽口干、腹泻、便秘、焦虑、抑郁等，且所涉及的药物种类繁多，处理方法手段也不尽相同，给临床教学带来一定的困难。临床医生主观不够重视，一些临床医生有麻木意识，认为收治都是晚期癌症患者，病情晚，无法根治，没有更多治疗的价值，只是姑息治疗，延长生命，减轻痛苦，家属对病情能接受，突发事件发生率低，因此进行教学查房时，要循循渐诱，引起高度重视。患者在抗癌的过程中均会承受着生理及心理双方面的巨大痛苦和压力，极易出现焦虑、抑郁等负面心理状态，在进行常规治疗的基础上实施人文关怀（包括疼痛治疗、心理治疗等）尤为关键。

三教学查房的实施

1、教学查房的准备

参与教学查房的老师和学生做好充分的准备，教师提前1周告知实习学生需要查房的患者，管床的实习生熟习病史，其余同学可以作简单分工，带教老师认真备课，熟习此次查房疾病的内容，肿瘤发病机制如环境、饮食及家族遗传史的相关性，与临床表现的联系，临床表现与诊断的联系，晚期癌症患者多见症状癌痛，有何特点？如何进行三阶梯止痛。实验室检查的解读、分析、发病机制与治疗关系，特别是肿瘤标志物的检测，有些特意性高，仅有标志物升高就可以确诊。抗肿瘤药物的分类、不良反应等。制定教学查房计划并保证其顺利进行，教务处安排教学查房的时间，由教学干事通知教研室教师，对典型病例或疑难病例进行教学查房。教学查房是以教学为主要目的，查房要有计划性，按照规定的时间准时进行。查房内容要求符合教学大纲，有较强的理解性，准确全面地体现新进展、新技术。带教教师应当明确教学查房的目的。通过教学查房，使医学生明确查房的步骤，了解临床医疗过程及注意事项，逐步掌握临床工作的基本规则，如病史采集与归纳分析、体格检查、与病人的沟通技巧、病情演变与实验室结果的分析、合理的医嘱、正确的病程记录等。开拓医学生思维，培养其独立分析问题、辨别真伪的能力[2]。

2、教学查房的步骤

(1)病史汇报：姓名、年龄、性别、职业、主诉及入院时间。简要的现病史、重要的既往史、个人史等。(2)体检：生命体征、主要的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征，应按系统顺序进行。(3)辅助检查：选择有诊断意义的阳性结果和重要的阴性结果。(4)入院后主要诊断、治疗措施、效果、病情演变和目前状况。(5)查体指导：注意观察其手法、顺序是否规范，操作是否熟练，体检时与患者的交流和爱伤观念如何，然后教师进行示范性指导。(6)人文关怀：查房前自我介绍，查房后整理好患者衣被并表示感谢。注意保护病人的隐私，有些患者比较脆弱，不能接受癌症的诊断，甚至有轻生的念头，让其有缓慢接受的心理准备。

3、病例分析与总结。

在教学查房中选择的典型病例，查房者应用启发式教学，提示临床思维的方法。结合病史、体格检查、各种相关的物理化学检查结果，分析、归纳、推理得出诊断。各级医师提出自己的问题和观点。以互动的形式讨论病情的发生及发展，提高对疾病的认识。最后，由查房者对教学查房进行系统地概括和总结，从基础理论出发，结合临床实际认识疾病的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断，提出合理的治疗方案，提示疾病的预后。同时传授与所选择病例相关的新进展、新技术。培养实习学生的临床思维，将其在课堂中所学的理论知识与临床实践紧密结合，使其对临床医学的认识有所提高。比如癌痛是癌症患者最常见和严重的症状，严重影响患者的生活质量，WHO推荐的“三阶梯药物止痛”给予口服、外用、肌注非甾体类及麻醉类止痛药物，按阶梯、定时给药，减轻患者痛苦，提高生活质量。各年资医师通过教学查房，无论是基础理论还是临床思维能力都将得到相应的提高。而过去的肿瘤预防、早诊断、早治疗三个重点改进到肿瘤预防、早期诊断、综合治疗和姑息治疗为主。同时查房者指出查房时应注意的问题，并提出对以后教学查房的要求。也可以提出思考问题，指导实习医师查阅文献，对查房中的内容进一步消化吸收。。

概括而言，教学查房是医学教育体系中的重要组成部分，从大的教学医院到基层医院，教学查房都需要与临床诊疗活动紧密结合，突出临床实践性，注重将理论知识转化为临床能力，培养出更多优秀的医学人才。而肿瘤专科的教学查房与其他学科侧重不同，尤其需要关注医疗模式的改进，让人们逐步认识到，将人文关怀提到更高的高度，提高晚期癌症患者的生活质量，有利于减轻患者的心理负担，可使患者能够安静、轻松、无遗憾、有尊严地走完人生最后的旅程[3]

参考文献

2.易学明．狠抓教学查房确保教学质量【J】．解放军医院管理杂志，2005，12(1)：74-75

4.白琳茹.规范教学查房提高临床教学质量【J】.医院管理论坛2015，32（10）：45

5.左德翠.临终关怀在晚期癌症患者中的应用【J】.中原医刊2006,33(4):93-94