微创腰椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症

穆峰

(河南省巩义市人民医院451200)

【摘要】目的：探讨微创腰椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：对23例腰椎间盘突出症患者应用微创腰椎间孔镜下髓核摘除，切口7-8mm，准确定位，在C型臂X线机监视下穿刺，逐级扩张软组织，安放工作通道，椎间孔镜下突出椎间盘髓核组织，射频消融部分髓核碎片，止血。结果：平均随访8个月，优良率90.5%，无腰椎不稳等医源性脊柱病发生。结论：微创腰椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症创伤小，对腰椎后部结构破坏少，严格选择适应症，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。

【关键词】腰椎间盘突出症；椎间孔镜；髓核摘除；射频消融

【中图分类号】R454【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）36-0179-02

1934年，Barr首先阐明了腰椎间盘突出症的基本病理特征，1939年，Love就报道了用手术治疗这一疾病,此后手术治疗不断改进,成为腰椎间盘突出症的主要疗法，其疗效已充分肯定。但手术治疗有时能导致“腰椎手术失败综合症”等严重并发症，使患者后遗腰痛,生活质量降低,目前，手术趋于微创化，2012年4月至2014年5月我们应用微创腰椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症,注重术后康复功能锻炼,取得了较好的临床疗疗效。

1.资料与方法

1.1一般资料：本组病例共23例,自2012年4月至2014年5月，男14例,女9例,年龄最小21岁,最大58岁,平均39.8岁。全部病例均有下腰痛、单下肢放射性痛,下腰椎旁压痛者22例(95.6%),间歇性坡行3例(13%),小腿外侧或足背外侧感觉异常10例(43.4%)，下肢肌力减弱6例(26.1%),直腿抬高试验阳性者23例,全部病例均行CT或MRI检查,腰4.5突出16例,腰5骶1突出7例。

1.2手术方法：采用局麻,俯卧位或侧卧位,放置特制的软垫,X线透视下体表标记棘突中线、通过髂脊最高点的水平线及目标椎间隙水平线，脊柱后正中线旁开12-14cm为进针点，选用18G的穿刺针，X线透视下调整穿刺针缓慢进针，针尖抵达小关节突术前确立的靶点处，抽出针芯，置入导丝，小心拔出穿刺针，于穿刺点处切开0.7-0.8cm，沿导丝由细到粗逐级插入套管，锯除部分关节突，置入工作通道，X线透视下确认工作通道到达靶点，9:1的碘海醇和亚甲蓝混合液行椎间盘照影和染色。置入椎间孔镜，持续冲洗，摘除突出的髓核组织及椎间盘内蓝染的退变纤维环及髓核组织，通过射频电极消融部分髓核组织，碎片，探查硬膜囊、行走神经根和出口神经根，彻底减压，射频彻底止血电凝修补纤维环破口，去除工作套管，切口缝合一针。术后行直腿抬高锻炼和腰背肌锻炼，第二天腰围保护下下床活动。

2.结果

本组病例21例（91.3%）得到随访，最短6个月，最长1年10个月，平均随访8个月。治疗评价标准，优为术后症状完全消失，恢复正常工作与生活，无复发；良为术后症状基本消失，但仍有轻微腰部不适，劳累后可有腰痛，短暂休息后症状消失，不影响正常工作：可为术后症状明显减轻，体征大部分消失，不能恢复正常体力劳动：差为术后症状无明显变化或加重。本组优16例（76.1%），良3例（14.2%），可2例（9.5%），优良率90.5%，无差级。

3.讨论

腰椎间盘退变导致的椎间盘突出是引起腰腿痛的主要原因，神经受压严重，保守治疗无效的患者可考虑手术治疗，但传统手术多采用后路半椎板或全椎板切除等开放性手术，切除病变的椎间盘髓核行减压治疗来达到缓解腰腿痛的目的，但手术创伤大，对椎管内神经等组织干扰大，尤其破坏了腰椎后部结构，众所周知，腰椎后部结构有维持腰椎稳定和保护脊髓的重要功能，脊柱生物力学研究和长期临床观察，普遍认识到椎板、棘突及韧带的作用。对维持脊柱后稳定、抵抗剪切力、旋转力及后缩载荷有着不可缺少的作用。一旦破坏即有使椎体发生倾斜，导致失稳的可能，且椎板广泛切除术后瘢痕组织由骨切缘直接长出，互相连接成瘢痕性椎管后壁，且切除愈广泛，瘢痕组织生成愈多，并与硬膜发生粘连，引起术后腰腿痛，出现腰椎手术失败综合征，使治疗更加棘手。

应用腰椎间孔镜技术是脊柱外科的革命性进展[1.2.3]，是目前治疗腰椎间盘突出症的重要手术方法，实现了完全经皮内窥镜下的腰椎间盘髓核摘除术，直接从椎间孔下方安全三角入路，将手术工作导管直接置入椎管，在椎间孔镜辅助下，可以清楚地显示神经根、硬脊膜和椎间盘的关系，避免硬膜及神经根损伤，经硬膜前间隙进行突出的椎间盘髓核及突出物摘除，对脊柱稳定性影响小，最大限度的减少了正常组织的损伤，防止术后腰椎不稳，同时应用射频消融止血，封闭了工作通道，减轻了神经根周围炎症和瘢痕化，防止瘢痕粘连压迫硬膜囊，术中连续的生理盐水闭式灌洗，保持术中视野清晰，灌洗液也将炎性物质予以清除，明显改善腰腿痛症状，术后效果良好。同时，手术采用局麻，患者时刻保持清醒状态，随时能与手术医师沟通、交流，避免神经根及硬膜损伤，手术安全可，优良率高，脊柱不稳等医源性脊柱病的发生率大大降低。

微创腰椎间孔镜下髓核摘除术，是临床上开展的新技术，具有创伤小、手术操作安全可靠等特点，但对术者的操作技术和器械要求非常高，学习曲线陡峭，术者应具备丰富的开放手术及在内窥镜下操作的经验，存在手术操作熟练过程，手术适应症要严格掌握，由于工作通道的局限性和椎间孔镜系统只能切除软组织，不能切除关节突之外的骨组织，故不适用于腰椎间盘突出髓核游离或钙化者，也不适用于合并腰椎管狭窄的患者。对巨大中央型椎间盘突出也要慎重，镜下因髓核组织量较多，不易彻底切除，且巨大椎间盘突出，后纵韧带及椎间盘纤维环破口大，不易愈合，术后脊柱轴向负重后，椎间盘内压力增高致残余髓核组织自愈合差的破口处再次突出。所以要严格选择适应症，术前详细阅读影像片，术中配合C臂准确定位。充分认识到术中可能遇到的各种困难，扬长避短，针对不同的椎间盘突出的位置，确立相应的穿刺靶点，选择正确的穿刺靶点是手术成功的先决条件。同时，术中摘除责任髓核组织即可，不必刻意追求髓核摘除量，有研究认为，微创腰椎间孔镜术中摘除的髓核组织总量与临床效果并无明显关联[4]，术中尤其注意对神经根和硬脊膜等组织的保护，尽量减少对神经根和硬膜囊等结构的过度探查，减少术后并发症，提高手术成功率。

参考文献

[1]李振宙，吴闻文，侯树勋，等.经皮侧后路腰椎间孔成形内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(10):752-756.

[2]李振宙，吴闻文，侯树勋，等.经皮侧后路腰椎间孔成形术手术器械的设计及临床应用[J].中华骨科杂志，2011，31（10）；1026-1032.

[3]周跃,王建,张峡,等.内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):86-89.

[4]靳宪辉,李鹏飞,贾楠,等.腰椎侧后路微创椎间孔镜术中髓核体积摘除体积的临床意义[J].颈腰痛杂志，2014,35(1):29-32.