胆管空肠ROUX-Y吻合术后再手术16例分析

孙建辉(哈尔滨市呼兰区第二人民医院黑龙江哈尔滨1

【关键词】胆管空肠ROUX-Y吻合术再手术治疗

胆管空肠ROUX-Y吻合术是临床上应用广泛的一种内引流术式，效果一般较好，但也有部分病人术后复发需要再次手术。现将我们自1995年12月～2003年12月收治的胆总管空肠ROUX-Y吻合术后再手术患者16例临床总结报告如下：

1临床资料

本组男6例，女10例，年龄最小31岁，最大64岁，平均45岁，首次手术距再手术时最短4个月，最长8年；首次手术原因均为肝外或肝内胆管结石。复发症状主要表现为间隙性发热，右上腹疼痛和黄疸。(症状复发的主要原因是：①高位胆管狭窄未能解除，在其下段做胆肠ROUX-Y吻合；②吻合口狭窄；③返流性胆管炎；④胆总管盲端的存在。)其中有黄疸病例为12例，再手术发现肝内胆管狭窄伴结石6例，吻合口狭窄伴肝胆管结石6例，返流性胆管炎2例，左肝外叶胆管结石伴脓肿1例，胆总管盲端结石1例；再手术方式：肝胆管切开成形肝胆盆式胆肠吻合4例，吻合口切开整形扩大5例，桥袢肠管切开取石3例，左肝外叶切除l例，延长桥袢1例，1例变T型吻合为Y型吻合，1例横断胆总管，关闭远端胆总管。全组病例无死亡及严

重并发症，8例随诊半年至8年症状未见复发。

2再手术方法

手术是为了减轻患者疼痛并行其病灶清除，使内引流吻合口通畅。再手术的方法可取：①单纯的吻合口狭窄可作吻合口整形扩大；②肝内胆管狭窄伴结石行高位胆管切开取石成形术，并行胆(肝)管盆式胆肠吻合；③不伴狭窄的复发结石可通过胆管桥袢切开取石；④返流性胆管炎可调整肠袢长度，必要时附加抗返流装置；⑤肝内病变必要和可能时行肝部分切除。

3讨论

3.1胆管空肠ROUX-Y吻合是目前使用较为广泛的一种胆管内引流术式，是具有空肠袢移动范围大，吻合口无张力和吻合口大小不受限制等优点，疗效优良率可达到90%～95%[1]。但由于：①肝内结石在首次手术时未能彻底清除，肝内胆管狭窄未能彻底解除，而在远端行胆肠吻合，这是术后症状复发的主要原因；②吻合口狭窄，常见于胆管未见明显扩张的情况下行胆肠吻合，且术中未放置支撑管或放置支撑管时间过短。此外吻合口张力过大，或由于医源性损伤、游离过多造成胆管缺血、粘膜损伤等致吻合口血运不佳，或手术操作不当(如连续缝合，多层缝合，内翻过多及引流管直接从吻合口引出等)。③返流性胆管炎，施行胆管空肠袢式吻合时，由于空肠袢过短和肠袢的移动，存在肠内容物的返流，必然造成长时期的胆管炎发作，而造成吻合口狭窄。本组2例，其中l例桥袢仅25cm，另一例虽长有40cm，但肠袢吻合口为T型。④胆管盲端的存在，采用胆肠侧侧吻合或侧端吻合，吻合口远端胆管呈盲端，该处有食物残渣积聚或胆石阻塞致反复腹痛及发热的发作，甚至可致胰腺炎。本组有6例盲端存在结石或食物残渣。

3.2再手术方式的选择首先要对原手术情况进行详细的调查，并对手术前后胆道影像资料进行认真分析，以便作出力争准确和彻底解决问题的再手术方案。①单纯的吻合口狭窄可作吻合口整形扩大术。本组共进行7例。②肝内胆管狭窄半结石则需行高位胆管切开取石、成形、行肝胆管盆式肝胆管空肠吻合术。本组施行4例。③不伴狭窄的复发结石可通过胆管空肠桥袢切开取石。本组施行3例。④返流性胆管炎则视病因作粘连分离，调整肠袢长度，附加抗返流装置，吻合口扩大或致胆肠侧侧吻合为端侧吻合。本组l例延长桥袢达50cm，1例改肠T型吻合为Y型吻合。⑤左肝病灶，必要时可行左肝切除或肝叶切除后行肝管空肠吻合。本组左肝外叶切除1例。⑥盲端胆总管内有结石或食物残渣存留引起症状复发者，可行胆总管横断关闭远端胆总管。本组施行1例。

3.3预防为确保胆肠ROUX—Y吻合口的疗效，首先要合理掌握手术适应症，切忌滥用。手术前结合检查，充分了解病变的性质、范围、程度。术中严格掌握和遵循“取净结石，解除狭窄，通畅引流”的原则。采用粘膜单层外翻缝合，吻合口宜大于3cm，桥袢长度以50～60cm为好。必要时行抗返流装置，如胆管不粗，其支撑引流管防治时间最少在8～12周以上。

参考文献

[l]汤笃礼.胆肠吻合术防止胆管炎复发的立期效果看内引流术选择.实用外科杂志，1990，10：65.