颈动脉内膜剥脱术的麻醉方法

宫兵

【关键词】颈动脉内膜剥脱术麻醉

【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）51-0243-02

颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致，颈动脉粥样硬化斑块位于颈动脉分叉处的侧面(剪切力最小的部位)，常延伸至颈内和颈外动脉，约有一半是双侧病变。表现为累及眼动脉出现一过性黑矇(短时间的单眼失明)，也可能表现为感觉异常、下肢麻木或语言障碍，可以短时间内自愈。这些都是典型的短暂性局部缺血发作(TIA)的表现。有TIA发作的患者，发生中风的危险性高达10%。治疗有药物和手术两种方法。这类患者常伴有高血压，冠心病，外科治疗方案有争议，可同期手术(在一次麻醉下)或两次独立的分阶段手术。回顾性分析我院2012年9月～2013年9月收治的患者资料，现报告如下。

1择期手术的血流动力学监护和麻醉

1.1血流动力学监测

1.1.1术中常规监测体温、无创血压、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳监测。血压尽量用动脉内置管监测，以实时监测血压和及时处理。若患者，特别是老年妇女，桡动脉穿刺可能比较困难，需测量双侧无创血压，因为患者可能有全身性周围血管疾病，导致两侧上肢血压差异。

1.1.2心脏监测由于颈动脉再灌注后的围术期心肌缺血发生率很高，需常规监测Ⅱ和V5导联心电图，以发现ST-T段的改变。对于高危的患者，应使用TEE作术中监测。

1.1.3中心静脉尽量避免使用颈内静脉置管建立中心静脉通路，防止意外穿破颈动脉的危险。需要时可从病变对侧的肱静脉或锁骨下静脉置入。

1.2术前用药

多数患者经术前访视、安慰可以不用镇静药物，如果必须给予镇静药，可以选用短效、速效药物，以便在围术期早期神经功能的评估。若患者长期服用抗心绞痛、抗高血压和阿司匹林治疗，需在手术日继续服用[1]。

1.3麻醉诱导

全麻下进行的手术，常用异丙酚诱导[2]，也可用硫喷妥钠或依托咪酯。必要时用艾司洛尔预防插管引起的高血压和心动过速。若患者术前因禁食导致循环血容量不足，诱导后可能发生低血压，应减缓诱导速度，必要时可以用药物提升血压。阿片类药物有呼吸抑制和镇静作用，可能延续到术后，并影响早期神经功能的评价，因而应限制阿片类药物的剂量(如芬太尼≤3～5/xg/kg)或者选用瑞芬太尼。

1.4麻醉维持

一般用含50%笑气的氧和低浓度的异氟烷，后者对脑缺血有保护作用。用地氟烷和七氟烷维持麻醉有助于患者快速苏醒和评估神经功能状态[3]。

肌松药一般用维库溴铵或者其他中效的肌松药来维持肌松；有些人在诱导、气管插管后不再使用肌松药；有些人在颈动脉阻断前即刻加用肌松药，同时降低异氟烷的浓度使血压回升，但可减弱了异氟烷潜在的神经保护作用，由于异氟烷的脑代谢抑制作用是剂量依赖性的。

也有应用局麻行CEA手术，通过颈浅丛或颈深丛阻滞或者术野皮下浸润都可以阻滞C2至C4的感觉神经，颈浅丛或颈深丛阻滞都可以提供较好的手术条件和患者满意度，如果颈深丛阻滞时有异感则阻滞效果更佳。

2术后处理

2.1CEA术后发生的常见问题

2.1.1新出现的神经功能障碍全麻的患者在手术台上就可唤醒，进行神经功能评价，如果有新的神经功能的损伤，应该立即重新手术探查，或行动脉造影。在拔管前或拔管后应让患者活动肢体，以排除动脉内膜剥脱部位的急性血栓形成。还应检查排除手术操作有所致的颅神经(舌下神经和面神经)损伤。

2.1.2血流动力学波动约60%以上的CEA患者术后发生高血压和低血压，高血压比低血压更加常见。如果不处理，大约30%的患者会发展成重度高血压，收缩压可能会>200mmHg，常发生于术前高血压控制不佳的患者。严重的高血压和心动过速都会引起急性心肌缺血和心力衰竭，并且高血压还可能引起脑水肿和(或)脑出血。

麻醉苏醒或者拔管等引起的高血流动力学反应可以静脉应用利多卡因、艾司洛尔、拉贝洛尔或者硝酸甘油来预防、治疗[4]。

2.1.3呼吸功能不全多由于双侧喉返神经损伤、大血肿或者颈动脉体功能不全所致。

2.2急性神经异常的处理

2.2.1急诊手术患者苏醒时如有明显新的神经损伤，或在术后即刻怀疑有中风，需要急诊手术并需要立即请外科医师会诊，需要积极、迅速地手术探查以改善神经功能。

(1)饱胃:急诊手术患者有可能是饱胃的，因而可能需要预防胃内容物的误吸。常用快速诱导，使用的麻醉维持方法和择期手术相同。

(2)吸氧:对于CEA术后颈部创伤性血肿行颈部探查的患者，通过带储气囊的面罩或Ayre'sT形管给予高浓度的氧。由于水肿或者血肿压迫气道使之移位，有时可能很难暴露气管。应该准备气管切开包或环甲膜切开盘以及其他处理困难气道的设备，并能随时可用。

2.2.2局部定位体征如果神经系统表现仅仅是小范围的局部定位体征，可能是由微栓引起，可以用无创性方法评估颈动脉的血流，并且在排除脑出血性脑损害，然后实行抗凝治疗。如果在麻醉后恢复室内出现了新的神经损伤征象，大多数外科医师认为应该立即实施再探查手术，并使用一些“脑保护”的药物。

参考文献

[1]张扬;不同麻醉方式下颈动脉内膜剥脱术疗效对比研究[D];新疆医科大学;2011年

[2]刘齐宁;朱宇麟;何华;异丙酚和异氟烷联合麻醉在颈动脉内膜剥脱术的应用[J];广东医学;2004年02期

[3]朱宇麟;颈动脉内膜剥脱术麻醉方法的进展[J];国外医学.麻醉学与复苏分册;2003年06期

[4]穆娅玲;宋运琴;颈动脉内膜剥脱术的麻醉处理[J];临床麻醉学杂志;1993年05期