新辅助化疗对非小细胞肺癌的外科治疗进展

胡德胜综述李忠诚审校

摘要：肺癌是危害人类健康最为常见的恶性肿瘤之一，当前，无论是其发病率，还是死亡率，均在迅速上升，而且呈世界性的趋势。目前，以外科手术切除为主联合其他辅助治疗，是治疗非小细胞肺癌的主要方法。近年来，新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapyNCT)，又称诱导化疗（inducingchemotherapy）被人们所关注，认为其可缩小瘤体，降低分期和消除远处的微小转移灶，并可延长其生存时间。本文将对新辅助化疗在非小细胞肺癌外科治疗中的进展进行综述。

关键词：新辅助化疗非小细胞肺癌外科治疗

肺癌中绝大多数为非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC）[1]，肺癌的发病率与死亡率位于各种恶性肿瘤前列，目前，外科手术仍然是肺癌的首选治疗方法，对于大部分非小细胞肺癌(NSCLC)患者选择完整的肿瘤切除都具有较好的长期生存率［2，3］。Ⅲ期NSCLC已属局部晚期肺癌,单纯采用手术切除，再结合放化疗的方法效果不理想，正是在这种现状下人们又开始探索新的治疗模式-术前诱导化疗，即新辅助化疗加手术治疗中晚期NSCLC，目前仍为研究的热点。

1、新辅助化疗的概念及意义新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapyNCT)又称术前化疗或诱导化疗（inducingchemotherapy），是指对恶性肿瘤局部实施手术或放疗前所采取的全身化疗方法，能够使瘤体缩小，进而缩小手术范围，提高局部治疗疗效。肺癌患者术前实行新辅助化疗主要有以下几个益处：①可缩小肿瘤，达到肿瘤降级，缩小手术范围，提高手术切除率；②有效杀灭循环血液中的肿瘤细胞及亚临床转移灶，减少肿瘤细胞的播散机会；③依据术前化疗的治疗效果以及术后病理学上的变化，可以了解术前化疗对肺癌患者的敏感性；④术前评价化疗效果，可为术后化疗方案的修订提高参考。

2、新辅助化疗的常用方法不同病人所选择的新辅助化疗方案也不同，这要根据患者的个体的差异、肿瘤组织学类型的差异等情况而定。下面简单介绍几种近年来临床使用的化疗方案：一线方案：MVP(丝裂霉素+长春地辛+顺铂)，CAP(环磷酰胺+多柔比星+顺铂)，NP(长春瑞滨+顺铂)。二线方案：TP(紫杉醇+顺铂)，CT(紫杉醇+卡铂)，Texotere+P(多西紫杉醇+顺铂)，GP(吉西他滨+顺铂)，CIE(卡铂+异环磷酰胺+美司钠+依托泊苷)。解救方案(其他方案耐药时用)：GEM+T(吉西他滨+紫杉醇)，MNP(丝裂霉素C+长春瑞滨+顺铂)。

3、新辅助化疗的适应症临床上诊断为Ⅰ期和Ⅱ期的NSCLC患者，大多手术可临床治愈。而对于晚期肿瘤的Ⅲ期NSCLC患者，其手术效果往往不佳。对于转移淋巴结仅局限于同侧纵隔及隆突下的ⅢA期NSCLC患者，尽管可以行手术治疗，但手术难以将淋巴结清扫干净，手术效果不好。ⅢB期因有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，多数已不能手术，仅少数可尝试手术切除。在Ⅲ期NSCLC患者中，由于属于局部晚期肿瘤，大多可以通过手术切除，尤其ⅢA期NSCLC，其完全切除的可能性很大。因此Ⅲ期NSCLC适合性新辅助化疗，特别是对于ⅢA期NSCLC患者效果明显。

4、新辅助化疗的手术时机

有研究者认为，化疗周期和手术时机是影响化疗效果的关键，应综合考虑化疗的作用和患者的身体恢复状况[4]。目前，综合国内外NSCLC术前新辅助化疗的相关临床研究结果可以知道，术前新辅助化疗的周期尽量不要超过2个，并且化疗后应间隔2～3周再行手术治疗，这样不至于因化疗后休息时间过短导致患者体质及免疫力较差，进而导致术后并发症的增加。

5、NSCLC围术期新辅助治疗

目前，临床常用新辅助治疗方案主要包括术前化疗、术前联合放化疗等。戴赟等［5］荟萃分析得到结论，单纯手术治疗与术前化化疗相比，其术后生存率偏低。目前，Ⅲa期NSCLC患者手术切除后以铂类为基础的辅助化疗认为是标准的治疗，NSCLC患者术后辅助化疗的临床疗效目前已经被广泛肯定，其主要目的是清除微小转移灶或残存灶，减少复发的机会，改善远期生存疗效，但其生存获益在术后前5年，而对5年以后患者生存的贡献有下降趋势。对于N2期可切除NSCLC患者，术后放疗可明显改善局部复发率，亚组分析显示术后化疗可使无病生存和局部复发率降低，应注重个体化治疗。临床应根据患者个体差异、具体病情或术者的临床经验恰当选择辅助治疗方案。

6、新辅助化疗与术后并发症及生存率

Novoa等[6]报道,新辅助化疗组与对照组各42例,结果两组均无手术死亡,新辅助化疗组和对照组术后并发症发生率分别为26.2%(11/42)和42.9%(18/42),并发症发生与手术方式、病理分期无关,结果表明术前新辅助化疗对术后并发症发生无影响。Depierre等报道[7]将373例NSCLC患者随机分入A组(直接手术治疗)和B组(术前行3周期化疗),其中A组176例,B组179例。B组给予MIP方案化疗3周期,化疗结束后3周施行手术治疗。两组术后P-N2者均给予胸部放疗。A组术后1、2、3年生存率分别为73%、52%、41%,B组1、2、3年生存率分别为77%、59%和52%。B组无瘤生存率显著高于A组(P<0.01),远处转移和复发率显著低于A组(P<0.01)。综上结果,新辅助化疗可以显著提高中位生存期和术后生存率。

7、结语与展望新辅助化疗的安全性也已得到大多数学者的认可,术中和术后并发症发生率低。但随着研究的深入,亦有一些学者提出新辅助化疗可能存在以下一些问题,如:在行术前化疗的一些NSCLC患者中,有少数本通过手术即可切除,若因化疗无效而肿瘤进展,则会延误治疗,增加手术难度或丧失手术时机;其次,术前化疗可改变肿瘤界限,或使组织学上阳性结节变为阴性结节而使肿瘤病理分期模糊不清,而模糊的临床分期会使医生难以确定治疗方案,且对化疗结果的判定造成麻烦。虽然NSCLC新辅助化疗的提出和临床开展已有了二十多年,但仍然有许多问题尚未明确,仍需要将来的临床研究来解决,使得NSCLC的综合治疗取得新的突破。

参考文献

[1]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003.

[2]SalmenkiviK，KnuuttilaA.Diagnosticsofnon-smallcelllungcarcinoma［J］．Duodecim，2014，130(7):701-704．

[3]DearingKＲ，SangalA，WeissGJ．Maintainingclarity:Ｒeviewofmaintenancetherapyinnon-smallcelllungcancer［J］．WorldJClinOncol，2014，5(2):103-113．

[4]AlbertW,AndersonG,Barto[ucc]A,etal.Chemotherapyinnon-smallcelllungcancer:ametaanalysisusingupdateddataoninpidualpatientsfrom52randomisedclinicaltrials[J].BrMedJ,1995,311(7010):899-909.

[5]戴赟，韩宝惠，沈洁，等．术前辅助化疗在可切除NSCLC中的地位:一项13个随机对照临床试验的荟萃分析［J］．中国肺癌杂志，2008，11(3):398-405．

[6]NovoaN,VarelaG,JimenezMF.Morbidityaftersurgeryfornon-smallcelllungcanrcinomaisnotrelatedtoneoadjuvantchemotherapy[J].EurJCardiothoracsurg,2001Oct;20(4):700-704

[7]DepierreA,MilleronB,Moro–sibilotD,etal.PreoperativechemotherapyfollowedbysurgerycomparedwithprimarysurgeryinrespectablestageⅠ(ExceptT1N0),ⅡandⅢanon–smallcelllungcancer[J].Jclinoncol,2002,1:247-253.