浅析基层医院质量控制的艰辛

何惠赵天军宋小艳陈国良

四川省大英县中医医院（四川大英629300）

【摘要】检验科为医疗机构完成医疗任务重要的支持部门之一，通过大量先进仪器和技术的采用［１］，为临床医生提供可靠、准确、及时的检验结果进行辅助诊断。为了提供更可靠有效的依据，必定要加强质量控制的管理，在分析前、中、后处理上严格把关［１］，在临床实践工作中却有很多不是专业检验人员所能控制之处，尤其是基层医院在质量控制上更是差强人意，因此就一个基层检验工作者的一点心得，浅析在分析前、中、后三个环节的不足之处，并提出一点建议。

【关键词】基层医院质量控制分析前、中、后处理

［中图分类号］R197.323［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)10－35－03

1基层医院检验科的工作现状

在县级、市级等大型医院检验科设备先进、工作环境规范、人员专业、技术精良，年收入与一些小型医院的全院总收入差不多，或者更多。而一些基层医院检验科条件就很是差强人意了，工作环境差，设备更是落后，最好的仪器大多是大医院检验科已经淘汰的，或者是面临淘汰的，人员配备更是严重不足，一个科室只有3-4人，科室主任也要参与临床工作白班夜班三班倒，亲临一线参与检验工作，每天除1人夜修外，科室每天就只有3人上班，光靠一些常规项目和自动化程度不高的仪器设备挣钱，检验科每月业务收入达到17-20万，检验人员极为辛苦，并且一些常规项目只有几元或者十几二十元，可想而知，工作量之大，节假日照常上班，每个人差不多就是一个“检验匠”［2］。在这种情况下，室内质控检验质量很难得到保证。因此，在质量控制上远远的做的不足，虽然也做了室内质控，也参与室间质控，临床医生对检验结果还是有许多的不满意，造成不满意的原因，主要有以下3个方面。作为一个基层检验工作者对这三个环节控制上出现的问题谈谈自己的看法。

1.1分析前处理的问题

1.1.1医生在申请单上书写字迹潦草，对患者姓名性别年龄等信息不全，标识不清。由于检验科人员无法识别患者信息，不可能对每张检验单录入信息都正确无误，后果就是病人不认领取报告单，产生纠纷事件。现举2例，一检验科人员在给一名男性患者采血样时，发现申请单的性别栏为“女”，疑是冒名顶替，就当面询问是否是本人时，由于该病人性别归属意识极强，招到患者当场辱骂，产生纠纷。原因是医生将患者男性误写为女性造成。第二例：医生填写病人姓名字迹潦草无法辨认，误将“何恩江”录入报告单时错误地写成“向思红”，当病人来领取报告单时，检验人员很长时间也未找到报告单，询问和核对其它信息时才发现是写错了名字，但是病人就是不认领报告单，检验人员受到病人质问，检验人员又将检验原始申请单调出，给病人查看比对，经过长时间耐心解释，把病人姓名改过来，最后病人虽然领了报告单，但是心中疑虑仍未消除。真是“医生一分钟，检验一天功”，浪费了时间，消耗了精力。上述二例说明，医院声誉、医患关系，医疗质量在分析前至关重要。

1.1.2医生询问患者情况不详细。不论患者是否就餐；就医前是否服用过药物；什么情况下是最佳采样时间，是否存在生理变异等等情况，只要患者一来就医，随时做各项检查，其实这是不合规范的，严重影响检验结果。目前，医患关系紧张，医疗风险极高，医生由于要保护自己，减少不必要的医疗纠纷和医疗事故，开一些无关的检验申请也是没办法的［２］。因此，标本质量就存在或多或少的问题。谁都不敢对因为没有检查而出现的医疗事故负责，医生要开申请单，检验人员只好“按质按量”完成。所以，分析前的标本质量亟待改善，开单医生很关键。

1.1.3护士专业技术水平良莠不齐。对各种抗凝管的使用不清楚、采血技术差、采血量不是太多就是严重不足，需要抗凝的血出现凝集。更有甚者，有的医生和护士居然不知道有抗凝剂的采血管，在抽血后应该充分混匀，以避免凝集。抗凝管用错后，不是重抽样，而是将EDTA-K抗凝标本倒入肝素锂管，血凝标本倒入EDTA-K试管，在采集多管血时，甚至发现某一管血少了，就将多的那一管倒入少的一管。这些情况时有发生，直接对检验工作带来很多不便，检验人员发现测试结果出现高度异常或“危急值”，就要重做，或用其它方法重做，其结果仍然和前面测的结果高度一致，这时又叫护士重新采集标本，又重做，这样不仅浪费时间，而且浪费了大量的人力物力（试剂）。必须说明“高度异常”是指临床表现与检验结果不符，患者不可能出现或承受的“数值”，比如一个患者血钾结果为21.5mmol/L，或血糖105mmol/L等等数值，一般检验工作者对这种结果可以判断是标本不合格的原因造成的。不合格的标本严重影响检验结果。由此可见，检验质量的高低，采血护士至关重要。

1.1.4检验科人员配备严重的不足，为了及时完成任务，直接导致在分析前标本的接受上审核不严格，对一些脂血、溶血、凝集标本、标本量不正确或不合格的标本没有拒收重新采集，导致一些标本结果的不理想、或者错误结果、或者“正常范围内的错误结果”，后者是一个不易发现的错误结果。给检验科也带来了不少的经济损失和人力物力浪费，同时也给检验科声誉带来影响。

1.2分析中处理的问题

由于基层医院经济受限，对检验科不是很重视，以至于科室从设施与环境达不到要求外，仪器陈旧。对检验工作来说仪器的好坏还是很关键，一台先进的仪器性能上好，在精确度、准确性上都要优于其他同类品牌，而基层医院出于多方面考虑，（主要是经济方面考虑），一般选择中等以及低挡的产品，这类产品也不是都差，但是也会出现一个标本重复测定是有可能一个测定值在正常范围内，一个测定值异常的现象。试纸条灵敏性、特异性差，金标法测定结果可能出现批内差或批间差的情况，结果反应不明显，严重影响判断。其实检验工作者很是无奈，因为不是他们能决定选择某家仪器、某家试剂厂家的。而一些临床医生因为检验结果不满足临床诊断，不分析其可能出现的原因，而直接判断检验人员水平差，未免有失公允。这也不是他们所能改变的，毕竟巧妇难为无米之炊。分析中，室内质控相当重要，试剂质量，质控品质量，仪器运行是否正常等等问题，都要严格控制。

1.3分析后处理的问题

1.3.1由于基层检验科人员奇缺，而每天超负荷的工作量使他们身心疲惫。在检验结果的审核上时有疏忽，以至于有一些异常报告单发放，后果是导致患者、医生对检验科的不信任。理性的医生会直接询问检验科，究其原因最终纠正。而有的医生是直接投诉院方，导致检验科与医生的隔阂以及医患纠纷。

1.3.2某些医生对检验结果解读太死板，生理性与病理性分不清。如外科医生认为患者是阑尾炎，而血常规结果白细胞未过10.0×10E9/L，就认为是检验科乱出结果，其实并不是所有人阑尾炎时白细胞都要超过10.0×10E9/L。正常值的参考范围只能表明95%可信区间，而5%的人群未被统计在内，并不表示就是异常的［3］。由于对每个患者发病前的基础检验值未作统计，如遇一个平常白细胞低的人就是发炎也可能在正常范围，比如患者平时白细胞只有4.5×10E9/L左右，发病时为9.5×10E9/L，明显增高了，相对此患者来说这就是“正常范围里的异常结果”，因此，具体情况要具体分析。毕竟肚子痛不一定就是阑尾炎，也可能结石、肠炎等原因引起。一内科医生就乙肝报告中只HBcAb为阳性，其它四项阴性时就诊断该患儿是乙肝携带者，以至于患儿家属到检验科寻求解释。诊断2,4，5单项阳性为乙肝患者的医生屡见不鲜。何为乙肝患者？何为乙肝携带者？其实还是有医生不懂的，找不到病因，随便安个病名忽悠病人。这种胡乱诊断的医生在基层医院大有人在。

医疗工作中的笑话一二。笑话一：有一医生就一患儿肝功报告单中ALP测定高于参考值时，对检验人员说：“这个结果我怎么向病人解释呢？他本人骨头又没问题。”其实儿童的ALP本身就有可能偏高，属于生理性的增高的。笑话二：一患者入院前子宫已摘出几年，医生在未问病史下就开出了子宫附件的B超检查。由此可见，如果一个医生医疗技术水平太差，就是检验科质量控制做的再好也是无济于事的。

1.3.3基层医院医生对检验工作认知上有误区，他们认为诊断明确的疾病而检验科却检测不出，没有相应的数据或阳性依据支持，如他们认为病人是XCa的话，肿瘤标志物检测应为阳性，实际有时检验科出具的报告却是阴性，而有些结果是阳性，过一段时间又出的是阴性，这让他们不解，从而认定检验科技术水平差。其实是不了解检验的工作原理。各种检验方法目前还是有很多不足，和受限之处，不是100%的达到检测率。不能将检验结果当唯一的金标准，只能做一个参考依据。毕竟对检验结果有影响的因素太多，如AFP对原发性肝Ca检出阳性率为70%-80%,如转移后肿瘤的检出率更低，因此不能因为AFP为阴性就不判断为肝Ca，应根据各种检查如B超、放射等检查结果来综合判断。

2就基层医院质控改进的一些措施

在基层医院质量控制中，笔者认为三个环节都至关重要，应该严格控制，严格把关，从而才能保证检验结果的准确性、可靠性，就其上述所遇的问题提出一点个人建议。

2.1医院应加强对检验科的重视，检验科为疾病诊断和鉴别诊断提供客观依据；为疾病疗效监测和预后判断提供动态变化依据；为预防疾病提供检测依据等，可以说检验科对一个医院来说至关重要，而一个检验科检验水平和质量直接影响到医院的诊疗水平，倘若院方不真正意识其重要性，那么说质量控制就根本是一句空话。低水平的检验质量控制严重影响检验质量，影响诊疗过程，甚至引发医疗事故与医疗纠纷。

2.2医院应加大对检验科的投入，在仪器选购上不能过于看重经济，应从性能上、质量上、重复性上等考虑。增强仪器运用管理，保障仪器正常运行，检验科仪器自动化的提升，要运用经国内有关行政部门认证注册并检测及格的医疗仪器以及合格的试剂生产厂家。在购买仪器、试剂、材料时，检验科专业人员要参与分析论证、比对、提交可行性报告，仪器“三证”试剂“三证”必须具备，并且符合国家要求和规范。要创立、健全检验仪器管理运用案卷,对仪器登记注册、责任到人。按照操作指导书规范化运用，做好仪器日、周、月、年内运用保养记录，定期维护,以确保检验仪器的正常坚定运行。

2.3引进医疗技术水平高的临床医生，一个合格的医生才能杜绝分析前所出现的如不顾患者年龄、性别、体位、运动、时间、饮食、药物等因素影响胡乱开单［３］；在分析后结果的解读能从病人实际发病的过程以及转归等多方面考虑，而不是一旦与他考虑的不符合时，就一味的指责检验科，其实任何人都不能说自己是完人，诊断水平就正确不会出错。当结果与临床不相符合时，能及时与检验科联系，说明情况，必要时重新采集标本复检。而优秀的医生也相应带动科室整体医疗技术水平，提高他们的相关认识，从而检验科在质量控制上得到很好的管理。

2.4医院应引进检验科专业技术人员，足够的专业人员才能更好的完成检验工作，才能为临床医生提供及时、可靠地检验客观依据，缩短患者等待结果时间，让临床医生能及时的实施救治工作，抢救生命。优秀的专业技术人才能更好的评估和选择灵敏度高、特异性好的检验方法，做好仪器的定期鉴定、校正、试剂、质控品及校准品的质量水平，做好室内指控，以及室间质控，对失控的检验结果，能及时的采取相应的处理措施，才能在三个环节把好关。

2.5定期对医生、护士进行业务培训，讲解正确的标本采集、存放、处理等要求，强调错误采集可能造成的后果；普及有关质量管理知识；普及一些检验工作原理，有哪些影响因素；检验结果的参考范围，升高与降低的时临床意义。正确认识一些检验方法的局限性。听取临床医生对检验结果可靠性的评价，向临床医生解释结果与临床不符合的可能原因和对策，尽可能改善分析前、中、后三个环节的干扰因素，以保证检验结果的可靠性。

2.6加强对检验科专业技术人员业务培训，定期委派技术人员到上级医院学习先进医疗技术，从而带动全科专业技术水平的提高。加强对标本前的处理，如申请单信息不全；标本溶血、脂血、量不足或过多等情况时，应拒收标本，重新采集。如标本采取困难，医生坚持用上述标本检测时，应做好标本性状记录，以及其相应记录。加强对分析中的处理，如实验技术操作必须按操作规程进行，要标准化、规范化、质控常规化，做好室内质控、记录、以及质控图，正确判断在控与失控。失控时，查找原因并纠正，积极参加室间质评活动，提升检验科工作质量。加强分析后处理的审核制度，避免错误报告的发放，并及时找出错误报告的原因及时纠正。加强与临床医生沟通。

随着现代医学快速发展，临床对检验科的诊断水平要求逐渐增高，临床检验结果的准确性和可靠性直接影响到医生的诊断和治疗。故应加强对质量的控制和管理，需要从院方、医生、护士、检验人员、患者各方面的相互合作协调，方方面面控制才能保障检验结果的准确、及时、可靠。才能更好的为临床医生提供有用的诊断依据。这个过程对基层医院来说，任重道远。

参考文献：

［1］叶应妩王毓三申子瑜临床实验室质量管理要素《全国临床检验操作规程》［M］2006.11第3版P39,82,113

［2］赵天军宋小艳等医院管理的人性化理念［J］《中国医药卫生》2010.5P48

［3］熊立凡刘成玉绪论《临床检验基础》［M］2007.8第4版p2,3