孕期体质量管理对妊娠结局的影响

顾玲

【摘要】阐述国内外孕妇孕期体质量管理现状及孕期体质量过度增加对妊娠结局的不良影响。通过了解国内外体质量管理的方法对孕期体质量控制及分娩方式的影响，以及目前体质量管理的制约因素。目的为降低剖宫产率并制定相关策略提供借鉴。以最大限度地减少剖宫产对母婴带来的危害，促进并保障母婴健康和社会家庭的稳定。

【关键词】BMI；体质量管理；并发症；剖宫产

【中图分类号】R6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-338-02

目前，世界范围妇女孕期体质量过度增加均呈上升态势［1］。美国最早关注孕妇体质量增长过度问题，1990年美国体质量增长过度妇女占41.5%，2008年占42.5%［2-3］；近年澳大利亚统计数据表明，全国超重和肥胖孕妇占33%（其中20%超重，13%肥胖）［4］；英国超重和肥胖孕妇达40%［5］。虽然目前我国的全国孕妇体质量相关数据缺乏，但某些地区孕妇体质量情况调查显示，体质量过度增加的孕妇占48.7%-49.19%［6－7］。有研究［1，8］证实，孕期体质量增加过度会导致严重母婴并发症，如对胎儿的危害包括胎粪吸入综合征、巨大儿等；婴儿及儿童并发症包括5min阿氏评分较低、抽搐、低血糖、高胆红素血症、红血球增多症、儿童肥胖等；对母亲的危害则包括流产、剖宫产、妊娠糖尿病、妊娠高血压疾病、产后母乳过早终止、产后继续肥胖等。因此，如何开展有效的体质量管理干预，以获得良好的妊娠结局，促进母婴健康是当今全世界共同面临的挑战之一。

1孕期体质量过度增加对妊娠结局的不良影响

由于营养过剩或者营养结构不合理，多数孕妇尤其是初产妇在孕期即会出现超重甚至肥胖，易引起多种妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、糖尿病、高血脂等，并且在分娩期也会导致产道裂伤、产程阻滞、产后出血等并发症［9］。研究表明，肥胖孕妇多数胎儿体重过度增加，且孕妇盆腔脂肪堆积，产道的脂肪垫厚度增加，胎儿可利用的空间缩小，胎头入盆晚或发生头盆不称等妊娠期并发症机率增加，使剖宫产率增加[10]。一些研究结果显示，观察组初产妇随着孕期体质量增加数的增加，其孕期BMI值增加数也随之显著增加（均P<0.05），而自然分娩率呈明显递减趋势，剖宫产率和新生儿体质量呈明显递增趋势（均P<0.05）。据文献报道，BMI的变化可反映孕期体质量的增加状况，其与剖宫产率有一定相关性。BMI<25.6kg/m2的初产妇剖宫产的发生率为20.7%，BMI为26.6-32.9kg/m2的初产妇剖宫产的发生率为33.8%，BMI为32.9-36.8kg/m2的初产妇剖宫产的发生率则为47.7%［11-13］。

2国内外体质量管理的方法及效果

2.1国外体质量管理的方法及效果

WHO主要采用2009年美国医学会修订的《孕期体重增加指南》中孕前BMI指数和孕期体质量增加适宜标准［14］。目前，国外普遍认为成功的孕期体质量管理干预包括个体化行为改变、信息提供、饮食、运动的综合运用，且以平衡膳食结构为基础的干预在减少妊娠高血压、先兆子痫、肩难产及妊娠糖尿病方面效果明显［15］。国外采用助产士主导的连续性个体化服务和目标设定策略运用在体质量管理中。西方助产士与孕妇形成伙伴关系，孕妇们也认为助产士是提供体质量管理服务的最佳角色，他们从助产士那里获得的体质量管理支持非常满意［5］。

2.2国内体质量管理的方法及效果

2.2.1近年来，我国孕妇体质量增加过度与妊娠结局的关系成为学者关注的焦点，一些学者对控制孕妇体质量增加过度的体质量管理方法进行了探讨。蒋凤芳等对观察组孕妇均建立完善孕期保健卡，进入系统围产期，进行常规围产期保健检查及定期妈妈学校健康教育外，并根据中国营养学会研制的孕期体质量管理模式进行指导，对其进行健康教育、饮食调节、体质量控制，此体质量管理模式能有效控制初产妇的体质量增长，并控制新生儿体质量，有效减少巨大儿的发生率，降低剖宫产率，从而取得更好的分娩结局［9，16］。吴秋英对干预组孕妇早期规范性系统化营养体质量管理，每月月底组织孕妇及家属给予营养知识的讲座，讲解孕期体质量正常增长的重要性、教授妊娠不同时期每日均衡营养方案和能量摄入量；发放体质量测量卡、膳食登记表和运动情况记录表，嘱每周定秤、定时在家中监测体质量，并要求孕妇定期产前检查，若体质量异常，立即分析原因并给予合理的指导。结论可以减少妊娠并发症降低剖宫产率，改善妊娠不良结局的发生［17］。

2.2.2李艳红研究了产前护理门诊干预对孕妇妊娠期认知行为依从性的影响。方法选取160例孕妇，随机分为对照组和观察组各80例，对照组给予常规定期产检，观察组在定期产检的基础上接受综合性的产前护理门诊干预，比较2组孕妇妊娠期健康认知行为的知晓率和自然分娩率。结果观察组孕妇体质量管理及妊娠期分娩知识的知晓率分别为70（87.75%）、68（85%），而对照组孕妇体质量管理及妊娠期分娩知识的知晓率分别为46（57.5%）、43（53.75%），结论产前门诊护理干预可有效的增加孕妇对妊娠期健康知识的认识，树立健康观念，有利于孕产妇认知行为及生活方式的改善，且能帮助其选择最恰当的分娩方式，保护母婴的健康和安全［18］。另有报道［19-20］助产士产前门诊进行孕期体质量管理对妊娠结局有良好的促进作用。管理干预对肥胖孕妇体质量管理的效果，通过孕20周时，每周由家属陪伴共同参与助产士门诊提供的产前指导，产前指导除孕期运动指导、饮食指导、心理护理外还给孕妇发放记录本，记录每天饮食、运动及持续时间、体质量变化，每周2次电话了解督促孕妇的锻炼和食谱执行情况，每周与孕妇面对面交流一次，记录孕妇体质量共同制定下周食谱。由助产士门诊干预改善了妊娠不良结局的发生。总之，开展护理门诊，有效地产前护理干预可以有效降低剖宫产率，较大程度的保护产妇和婴儿的生命健康。

2.2.3目前我国学者开始探索理论指导下的孕期体质量管理干预方法。迟会［21］运用行为分阶段转变理论模型（TransthoreticalModelTTM）指导下的干预方法对孕期体质量控制的效果进行研究，它包括5个健康行为变化阶段（无打算、打算、准备、行为、维持）针对性干预、自我效能干预、决策平衡干预及膳食、运动干预的综合运用。结果证明实验组在体质量控制理想率、改善自我效能及调节决策平衡方面效果明显。同时，由于TTM干预方法是根据行为变化阶段模型进行的针对性干预，孕妇在孕早、中、晚期针对自身不同需求获得不同的体质量重管理专业指导，因此显著提高了孕妇体质量重管理的依从性。然而，该研究发现TTM干预未改善剖宫产率高的分娩结局。因此，TTM干预能否显著改善分娩结局有待进一步实践。

3影响孕期体质量重管理的因素

3.1实用、具体的卫生政策是影响孕期体质量重管理的重要因素

1990年，美国医学会发布《孕期体重增加指南》，根据孕前体质指数（BMI）不同提出了孕期体重增加的适宜范围。2009年，其对体重增加适宜范围进行了修订，并提出孕妇体重增加过多时，应采取运动和调整膳食结构方式控制体重，但该政策建议并未有效降低美国孕妇体重增加过度现状［22］。同时欧洲国家大部分沿用美国标准，缺少适合本国孕妇体质量管理及服务的政策指南。英国相关学者指出，在长达200页《孕期指导手册》中关于孕期体质量管理的内容，只提供以下信息：“如果吃的东西高于身体所需，会导致孕期体重增加”“孕期体重增加会影响身体健康和导致血压升高”因此孕妇从中获得的体质量管理信息非常有限[23]。但在日本，国家对孕期加强营养宣教进行了立法，首次宣教必定有营养师介入参与孕期营养指导，讲解严格控制孕期增重的重要性及具体实施方案。此后每次产检都会监测体质量。对不符合增重标准的孕妇由营养师再次介入相谈，讲解并指导其调整饮食与适当运动［24］。日本的剖宫产率仅为7%[25]，这足以证明了日本多部门协作的产前教育取得的显著效果，更证明了立法对医疗保健重要的促进作用。

3.2孕妇认知是影响体质量管理的关键

2011年Olander等的调查［23］表明，一些妇女不清楚正常孕期体质量应该增长多少；一些妇女知道自己体质量应增长多少，但不确定这种体质量增加是胎儿生长引起的还是自己过多脂肪引起的。另外一些妇女反映体质量管理知识大部分来源于网络。由此表明，医务人员没有为孕妇提供足够的专业体质量管理知识。

3.3体质量管理人员的知识及态度是制约体质量管理的重要因素

体质量偏见和歧视作为西方国家卫生保健领域中的普遍现象，对受害者身心健康产生一定的影响，而随着学者们对孕期超重和肥胖孕妇的不断关注，发现孕妇体质量偏见和歧视也存在在于产科服务领域［26-27］。也有研究［1］指出，由于大多数护理人员缺乏体质量管理的服务信心，应提供在职专业培训，大学助产课程也应增设孕妇体质量管理内容。

4小结

近年来，随着社会的发展，人们生活水平得到明显提高，孕期应增加营养的传统观念对改善母儿妊娠结局有一定益处，但也造成了部分孕妇孕前或孕期超重甚至肥胖，使妊娠并发症增加，也导致新生儿出生体重和巨大儿出生率增加，新生儿出生体重过大可以导致剖宫产率的升高，目前我国已明显超出世界卫生组织设置的上限[28]。因此控制孕妇体质量过度增长，降低剖宫产率，最终取得了较好的分娩结局，已成为研究的焦点问题。由此，近年来学者开始探索在行为改变理论指导下的个体化、连续性饮食、运动干预综合目标设定策略孕期体质量管理服务，并突出护理人员在体重管理中的作用，然而介于不同孕妇性格、领悟能力、文化背景的不同，以及其对自我管理知识的理解能力的差异。在这种模式下的专业人员要求、专业教育和培训等问题仍需要进一步探讨。

参考文献：

［1］HerringSJ，RoseMZ，SkouterisH，etal.Optimizingweightgaininpregnaneytopreventobesityinwomenandchildren[J].DiabetesObesMetab，2012，14（3）：195-203.

［2］SehieveLA，CogswellME，SeanlonKS.TrendsinpregnancyweightgainwithinandoutsiderangesrecommendedbytheinstituteofmedicineinaWICpopulation[J].MaternalandChildHealthJoumal，1998，2（2）：111-116.

［3］ReinoldC.DaleniusK，BrindleyR，etal.PregnancyNutritionSurveillance2008Report[R].Atlanta：U.S.DepartmentofHealthandHumanServices，CentersforDiseaseControlandPrevention，2010.

［4］McIntyreHD，GibbonsKS，FlenadyVJ，etal.OverweightandobesityinAustralianmothers：epidemicorendemic[J].MedicalJournalofAustralia，2012，196（3）：184-188.

［5］HeslehurstN，RankinJ，WilkinsonJR，etal.AnationallyrepresentativestudyofmaternalobesityinEngland，UK：trendsinincidenceanddemographicinequalitiesin619323births，1989-2007[J].IntJObes（Lond），2010，34（3）：420-428.

［6］刘学敏，王桂喜，王伟，等.沈阳地区孕妇孕前体重和孕期体重增加情况的调查分析[J].现代妇产科进展，2009，11：809-812.

［7］姚琼.邵阳市部分孕妇孕前体重和孕期体重增加情况分析[J].中国妇幼保健，2013，35：5790-5791.

［8］StotlandNF，ChengYW，HopkinsLM，etal.Gestationalweightgainandadverseneonataloutcomeamongterminfants[J].ObestetGynecol，2006，108：635-643.

［9］蒋凤芳，周小英，赵赛婉，舒龙敏.体重管理对初产妇孕期体重控制及分娩方式的影响[J].中国妇幼健康研究，2015（3）：468-470.

［10］ThorntonYS，SmarkolaC，KopaczSM，etal.Perinataloutcomesinnutritionallymonitoredobesepregnantwomen：Arandomizedclinicaltrial[J].JNatlMedAssoc，2009，101（6）：569-577.

［11］马树祥，崔颖，景丽伟，等.孕孕妇BMI及孕期BMI增幅与妊娠结局关系的探讨[J].现代预防医学，2010，37（5）：835-836，839.

［12］TsaiI，ChenCP，SunFJ，etal.Associationsofthepre-pregnancybodymassindexandgestationalweightgainwithpregnancyoutcomesinTaiwanesewomen[J].AsiaPacificjournalofclinicalnutrition，2012，21（1）：82.

［13］于江荣.个性化膳食指导对孕妇和胎儿的影响[D].天津医科大学，2010.

［14］郭洪花，张彩虹.孕期体重管理的研究现状[J].中华护理杂志，2015，50（6）：738-742.

［15］BiroMA，CantR，HallH，etal.HoweffectivelydomidwivesmanagethecareofobesepregnantwomenAcross-sectionalsurveyofAustralianmidwives[J].WomenandBirth，2013，26：119-124.

［16］冯小爱.体重正常孕妇孕期体重管理对母婴健康的影响[J].基层医学论坛，2015，19（11）1469-1470.

［17］吴秋英.孕早期规范性系统化营养体重管理对妊娠结局临床意义[J].首都食品与医药，2015，22（10）：33-34.

［18］李艳红.产前护理门诊干预对孕妇妊娠期认知行为、生活方式及分娩方式的影响[J].中国卫生产业，2014，16：60-61.

［19］周倩，邱蝾.助产士专科门诊体质量管理对妊娠结局的影响[J］.护理管理杂志，2015，15（5）：354-356.

［20］杨怀洁，王青丽，林文华等.助产士产前门诊干预对肥胖孕妇体重管理的效果[J］.北医药，2015，37（5）：782-784.

［21］迟会.TTM控制孕妇体重干预效果的研究[D］.长春：吉林大学，2011.

［22］FlegalKM，CarrollMD，KitBK，etal.PrevalenceofobesityandtrendsinthedistributionofbobymassindexamongUSadults，1999-2010[J].JAMA，2012，307（5）：491-497.

［23］OlanderEK，AtkinsonL，EdmundsJK，etal.Theviewsofpreandpost-natalwomenandhealthprofessionalsregardinggestationalweightgain：anexploratorystudy[J].Sexual&ReproductiveHealthcare，2011，2（1）：43-48.

［24］赵红梅，日本孕期管理模式对我国降低剖宫产率的借鉴与启示［J］.中国医院，2015，19（3）：76-77.

［25］何英，刘萍，吴静，等.剖宫产指针与高危因素分析[J］.中国妇幼保健，2007，22（5）：564.

［26］FurberCM，McGowanL.AqualitativestudyoftheexperiencesofwomenwhoareobeseandpregnantintheUK[J].Midwifery，2011，27（4）：437-444.

［27］MulherinK，MillerYD，BarlowFK.etal.Weightstigmainmaternitycare，women’sexperiencesandcareproviders'attitudes[J].BMCPregnancyandChildbirth，2013，13：19-23.

[28]LiuY，DaiW，DaiX，etal.Prepregnancybodymassindexandgestationalweightgainwiththeoutcomeofpregnancy：A13-yearstudyof292，568casesinChina[J].ArchGynecolObstet286（4）：905-911.

作者简介：顾玲1978年3月女汉族江苏苏州南京医科大学附属苏州市立医院本部产科主管护师本科研究方向产科护理。