解剖钢板内固定治疗开放性Pilon骨折

郑吉润余凤英张翠绿

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)16-0006-02

【关键词】Pilon骨折内固定

Pilon骨折是涉及胫骨远端的一类比较难以处理的骨折。开放性Pilon骨折多由高能量损伤所致，常伴有软组织损伤及缺损，伤情复杂，临床处理较棘手，易发生皮肤软组织坏死、感染、骨外露、骨不连、骨缺损等并发症。我科自2005年10月-2010年10月，采用解剖钢板内固定治疗36例开放性Pilon骨折，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组36例，男29例，女7例；年龄18-63岁，平均36.4岁；左侧23例，右侧13例。致伤原因：交通伤20例，压砸伤11例，坠落伤5例。其中合并肋骨骨折血气胸2例，其他部位骨折9例。所有骨折均为开放性，按Gustilo分类：I度6例，Ⅱ度18例，Ⅲ度12例。

1.2治疗方法在联硬外或全麻、大腿部置气囊止血带下手术。创面刷洗后，用大量双氧水和生理盐水小心、反复冲洗，稀碘伏浸泡10分钟，再用生理盐水冲洗，术中仔细清除一切失活组织，术前、术中应用广谱抗生素，按皮肤裂伤情况设计延长切口，骨折复位时尽可能减少骨折周围软组织剥离，手术先复位腓骨的长度，并用l/3管行钢板或腓骨远端解剖钢板内固定，然后再复位胫骨关节面及胫骨长度，根据软组织及骨质缺损情况，选用内侧或外侧解剖钢板支撑固定。13例局部软组织条件较好者，采用直接缝合一期闭合创面，23例皮肤软组织缺损或损伤严重者，敞开伤口，待坏死界线清楚后，二期行局部转移皮瓣或游离皮瓣覆盖创面。

1.3术后处理术后患肢置布朗架抬高，应用抗生素7～10天，预防感染，皮瓣移植患者术后常规“三抗”治疗。术后2周拆线后，即进行足趾及踝关节屈伸活动，不负重下功能锻炼，防止关节强直。X线显示有大量骨痂形成为骨折愈合标准，开始逐步负重功能锻炼，扶拐行走。

2结果

36例患者术后获得3～12个月随访，平均7个月，2例创面感染，经抗感染、换药治疗后愈合，4例骨质缺损患者经二次手术植骨后骨质愈合，无一例发生骨外露、钢板外露。根据Johner-Wruhs评分标准，从创口愈合、骨质愈合、软组织及关节功能恢复情况等方面进行评分：优30例，良4例，差2例，优良率94.4%。

3讨论

开放性Pilon骨折多为高能量创伤，是由距骨撞击胫骨远端关节面而形成的骨折，多为斜行、粉粹性或多段骨折，同时伴有严重软组织损伤或伤口严重污染，早期软组织坏死、感染、骨外露、骨不连、骨缺损、骨髓炎等并发症发生率较高，是骨科临床治疗中较棘手的问题，目前争论较多，国内外医师大多运用外固定架固定，它既可达到固定要求，又便于创口观察及处理，但作为最终治疗，其稳定性较差，且易发生针道感染及松动，尤其是跨关节固定，活动将受到限制，有可能导致关节僵硬。而解剖钢板固定理论上解剖复位容易，能达到坚强固定，利于骨折的治疗及创面的处理，护理方便，可以早期功能锻炼。对此骨折的治疗原则为尽早清创，闭合创面，防止感染，良好复位和牢固的固定。其中创面软组织和骨折端牢稳固定是治疗关键。是否感染及感染程度与致病菌入侵的种类、数量、清创时间、软组织挫伤情况及有无合并全身其他部位严重创伤有关。本组病例在伤后6～8小时内清创者，无一例发生感染，2例感染患者均为来院时已经感染或软组织挫伤严重而清创时间超过8小时。早期彻底清创及术中对软组织伤情的判断和正确处理，是控制感染、修复损伤组织、避免骨外露、为骨折愈合创造良好的局部条件所必需的环节。如局部软组织条件好，可采用直接缝合，一期闭合创面。如软组织损伤严重、可能感染或已经感染者不要勉强一期闭合创面，而应在彻底清创后敞开换药，待感染控制、局部软组织坏死界线清楚后，可以应用显微外科技术，采用局部转移皮瓣或游离皮瓣覆盖创面。理想情况下，骨及内固定物均有软组织覆盖，但是不应将缺少软组织覆盖作为使用内固定的禁忌。

复位骨折时，应轻柔操作，注重骨折周围软组织的保护，避免不必要的骨膜剥离。手术应首先恢复腓骨的长度并固定腓骨，采用1/3管行钢板或腓骨远端解剖钢板内固定，腓骨固定后可恢复下胫腓韧带的长度，为复位其他骨折块提供参考点。胫骨关节面的良好重建是手术操作中的关键步骤之一。首先胫骨外侧关节面的复位，尤其是在有合并腓骨骨折时，因随着腓骨长度的恢复而复位，胫骨外侧关节面的骨块经常被下胫腓韧带牵拉发生进一步移位，位置通常较深，复位比较困难。胫骨干骺端经常发生压缩塌陷和粉碎，缺乏明显的复位标志，因此应利用距骨顶关节面作为参照点。当胫骨远端关节面解剖复位后，可以先用多跟克氏针临时固定，根据胫骨缺损的部位及骨折区软组织情况，选择内侧或外侧解剖钢板支撑固定骨折。总之，开放性Pilon骨折应用解剖钢板内固定，具有固定牢固、操作简便、护理方便、术后早期功能锻炼等优点，即使发生皮肤软组织坏死，应用显微外科技术可以将创面覆盖，减少骨外露、感染等并发症的发生，是一种可靠的治疗方法。