定点医院应重视医保经费往来欠款的清理

陈富新

【摘要】随着国家医药改革的稳步推进，可以说全民医保时代已经到来。在这种大背景下，对现阶段定点医院收治地方医保患者产生的医疗消耗以地方医保部门作为第三方付费结算为主体的保障模式更是一种冲击和考验。因这种结算支付方式大都属于后付制，而且受医院与地方医保经办机构签订医疗服务协议的制约；加之部分住院患者个人自付部分的结账不及时，导致产生大量往来欠款。这些欠款反映在医院财务账面应收账款科目明显呈现出逐年递增的倾向。如果清理不及时，难免会成为贻账和死账，给医院带来资金风险和损失，应该认真加以研究和探讨对策。

【关键词】医保经费往来欠款清理

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0160-02

Hospitalsshouldpaymoreattentiontohealthcareexpenditurearrearsclearancebetween

ChenFu-xin

Laoshanbranch,No401hospitalofPLA,Qingdao266102,China.

【Abstract】Alongwiththesteadyadvancementofmedicalreform,canbesaidtouniversalhealthcarehascomeofage.Inthiscontext,thecurrentfixed-pointhospitalmedicalinsurancepatientsfrommedicalconsumptiontolocalhealthdepartmentsasthethirdpartysecuritymodeofpaymentsettlementasthemainbodyisakindofimpactandtest.Becauseofthepaymentandsettlementmethodsarepaidafterthesystem,butalsorestrictedbythemedicalserviceagreementsignedhospitalsandlocalhealthagencies;andthepartofinpatientpersonsincethepaypartofthebillisnottimely,resultinginalotofbusiness.Thesearrearsisreflectedinthehospitalfinancialaccountreceivableaccountshowingatendencytoincreaseyearbyyear.Ifnotcleanedintime,willinevitablybecomealedgeranddead,bringfinancialrisksandlossestothehospital,shouldearnestlystudyandcountermeasures.

【Keywords】MedicalinsurancefundsExchangesClear

1产生医保往来欠款的原因分析

1.1后付制结算支付方式给医院医保回款存有不确定性。现阶段在参保患者消耗费用结算上，不管是按医疗服务项目付费，还是按就诊人头或住院次均费用付费，还是按（单）病种和总额付费，大多是实行的先由医院垫支部分医疗费或者直接联网结算为参保患者报销医疗费，参保患者（含住院和门诊大病）在医院只需负担交纳个人自负部分，其它由地方医保经办机构审核后后付，这种后付制结算方式客观上给医院带来应收医保款回款的不确定性。

1.2应收医保款受医院与地方经办机构签订医疗服务协议的制约。双方签订医疗服务协议的内容基本上涵盖了医院医护质量、病历质量、医药计价收费管理等整个医疗行为，不仅从接诊到治疗，还是从入院联网确认到出院结算整个医疗过程都有严格的医疗规范标准和要求约束，而且城镇职工（居民）医疗保险和新农合医疗保险执行不同的药品、诊疗项目和服务标准目录，简称“三个目录”标准，医院在诊疗执行过程中一旦有违反协议的条款，地方医保经办机构就会按审核结果和扩大比例扣减应返还医院垫支的医疗消耗部分，直接给医院应收医保账款带来资金风险。

1.3第三方付费结算总额预算和指标控制给医院造成经济损失。有些地区在支付结算制度设计上，地方医保经办机构依据与定点医院签订年度医保预算总额控制指标进行经费结算，年度医保预算总额额度一旦确定，医院发生医保收入就不能随业务量的增长而增长，只要出现费用超标，第三方付费管理机构一般不再追加指标支付。超标部分由医院自负，这样就导致医院医疗消耗超指标部分变成待账和死账，同时影响到医院家底经费计算的准确性。

1.4个别住院医保患者个人自付部分结账不及时造成欠费。一是部分医院内部运行局域网系统未直接与地方医保部门局域网联结，通过单机或其它方式结算耽搁了结算时间。二是由于医院在医疗诊治过程中执行医保政策与患者要求的服务出现部分偏差，引起患者不满，产生分歧，导致不能按时结账或不结账。这些问题不妥善处理，就会导致欠费。

2清理医保往来欠款的对策

2.1开发应用好“医院局域网系统”与地方医保部门“联网结算系统”接口，做到有效衔接信息共享是基础。定点医院要在内部联网基础上，按照地方医保部门联网结算功能要求，开发应用好内部局域网与地方医保部门联网接口软件，建成通畅的信息网络渠道，实施数据信息直接联网传递，达到信息资源共享。另外，要完善好内部局域网系统设置功能。要在系统“公共字典”子系统下“费别身份关系字典”、“费别字典”目录中增加地方医保、新农合医保等项目，在“药品名称字典”、“药品字典”库中可根据城镇职工医保和新农合医保药品目录是否范围内或范围外药品以及报销比例等设定提示信息，以利于接诊医生在下医嘱时直观上操作方便，执行医保政策准确，减少差错。再次，要设置专门机构和人员负责医院价表与医保目录的对照维护，严格执行省市物价医疗收费标准，收费价格公开，无超标准收费、分解收费，确保收费和报销目录、标准一致，从基础上创造良好地运行环境。

2.2合理签订并履行好与地方医保部门签订的服务协议，减少执行医保政策规定差错是关键。定点医院与地方医保经办机构签订服务协议，购买的是一种特殊服务，即医疗服务，这种购买是通过费用支付来实现的。一方面要结合医院发展实际和规模，积极协调好地方医保经办部门，确定好合理的医院预算总量指标。另一方面要严格履行好服务协议。结合协议内容和医院实际，制订好医院内部管理机制和措施，狠抓环节质量管理，经常组织全体医护人员学习医保政策和相关考核标准，严格按流程运作。参保患者入院要根据病情收取收足住院押金，重点把握好病历内涵质量，执行好三个目录，做到合理诊治、合理检查、合理用药，增强控制费用不合理增长的意识，与地方患者签订好范围外费用服务协议书，控制患者在床率，出入院流程等环节，做到医嘱、执行报告单和收费明细一致。从落实医保规定制度上尽量减少差错，经得起医保部门网上审核和抽取病历审核以及现场考核的检验，避免因执行政策不准和工作不细造成扣款。定点医院医保经办人员要明确职责分工，设定专人负责将来院就诊参保人员的信息和发生医疗消耗及时上传，完成联网确认，出院参保患者的联网结算和对账核对工作。医院收费结算处凭日结汇总表中的当日实收款和医保应收款，完成向医院财务出纳的缴费工作。

2.3加强组织领导，强化内部监督检查和奖惩，努力提高服务质量是保障。建立健全医院医保管理领导小组，加强组织领导，完善管理机构和制度管控，设立医保内部绩效考核制度，加大日常考核和管理，特别是对日均费用、人均住院日、住院人数和人次比3个指标的考核力度，要从事后监控延伸到事中和事前监控，完善医保住院费用审核功能，把医保管理和费用结算以及审核把关与核算科室超劳补助和奖惩挂钩，院质量控制办公室要组织相关人员每月对各科室医疗保险管理情况进行检查或抽查，掌握参保人员对科室执行医保政策的满意率，发现问题，及时纠正。院医保病历质量审核人员负责医保病人日常费用、出院病历的审核和监督工作，要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，简化参保人员就医手续，努力为广大参保人员提供便捷、安全、优质、高效的医疗保险服务。对出现参合患者投诉和地方医保部门审核病历核减违规费用的，业经查实，要按照医院综合目标管理办法中的奖惩措施兑现，与科室、个人奖惩挂钩。通过检查考核切实提高广大医护人员执行医疗保险政策的自觉性，努力提高医院医疗保险的管理和服务水平。

2.4在医院财务会计核算系统目录下设定好明细科目，核算准确往来款项清理及时是管理目标。在医院会计核算系统“应收医药款”科目下设置“应收医保款”二级科目及下属“应收城镇职工医职”、“应收新农合医保”、“应收门诊大病”、“应收单病种”、“应收医保POS机刷卡”等三级明细科目。对日常发生的先由医院垫支医疗消耗按照以上分类和收费室上缴“日结账汇总表”登记，收到地方医保经办部门拨医院垫支的医保统筹金后冲相关明细科目。期末要做好财务账与医保办统计账、财务会计与出纳账、财务账与药库之间医保账目的核对工作，做到账账、账物相符。一个医疗年度结束后，“应收医保款“科目借方余额反映地方医保部门欠医院的超指标统筹金数额。要积极协调地方经办部门尽量争取要回欠款，力争把医院的的经济损失降低到最低。对超过两年以上确实不能收回的应收医疗欠款，可以确定为坏账费用，按照会计核算管理办法要求，经院首长批准后从“坏账准备金”科目中进行账务调整。同时，在科级核算与超劳补贴核算中对医保资金未收回部分予以冲减，以确保院科两级医疗核算数据的准确性和规范性。

参考文献

[1]支付制度改革与经办管理的联系[中国医疗保险2012.11期].