出口梗阻型便秘手术治疗的体会

岳凯

【摘要】结合治疗出口梗阻型(直肠型)便秘的理论与实践，提出了该型便秘产生的原因及治疗方法。总结了悬挂硬化萎缩疗法、经直肠骶前间隙硬化剂注射、直肠黏膜闭式缝扎术、PPH等方法治疗直肠型便秘的疗效，有效率100％。

【关键词】便秘病因治疗

【中图分类号】R61【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）05-0286-01

对出口梗阻型(直肠型)便秘，据病情分别或联合采用悬挂硬化萎缩方法、经直肠骶前间隙注射术、部分直肠黏膜闭式缝扎术、PPH进行治疗，取得了满意效果，现报告如下。

1.临床资料

慢性顽固性便秘105例，男30例，女75例；年龄20—70岁；病程1—30年。术前均行常规灌肠、乙状结肠镜检了解大便嵌顿位置，灌肠后重复检查，排除肿瘤炎症等情况，行X线排粪造影，排粪术后X线直位片、以及结肠运输试验、球囊逼出试验等，证实为直肠型便秘，病因以直肠黏膜脱垂为主，常合并直肠前突、直肠折曲、直肠瓣过宽、肛管狭窄等。

2.治疗方法

2.1悬挂硬化萎缩疗法:适用于含直肠黏膜脱垂的所有病例，并与其它疗法一次施行。术前清洁灌肠，骶管麻醉，患者取俯卧折刀位，直肠镜冷光源下行硬化剂“消痔灵”黏膜下全周点状注射，根据X线片所示指导注射高度。最高注射到距肛门15cm，一般在8cm以下，以直肠瓣上为主。

2.2直肠黏膜部分闭式缝扎术:适用于重度直肠黏膜脱垂及合并中度直肠前突。取侧卧位，缝扎一般在前后壁，着重后壁，采用后高前低缝扎术，避免缝扎处于同一平面形成新的狭窄。闭式缝扎术后8天拆线，剪除坏死组织换药至痊愈，一般疗程为2周。

2.3经直肠镜俯卧折刀位骶前间隙“消痔灵”注射疗法:适用于直肠套叠、直肠折曲、骶直分离、完全性直肠脱垂，注意要根据X线片所示距离，常与硬化萎缩疗法一并进行。术后口服甲硝唑、氟哌酸，控制大便l一2天，不禁食，由于术后直肠黏膜水肿、排出道狭窄，必要时可辅助缓泻药或生理盐水灌肠。

2.4PPH手术（吻合器痔上黏膜环切术）适用于女性直肠前突及直肠黏膜内脱垂（距肛门8CM以内）,取截石位，将肛管扩张器导入肛门内部,使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位。移去扩张器的内心,导入肛镜缝扎器,根据程度缝合脱垂黏膜。这一步被称为”制作荷包”,荷包的情况可以根据痔脱垂情况而定，旋开圆形痔吻合器,使其钉转头深入到荷包线上端,然后将缝线打结。拉动缝线,使脱垂黏膜层置入吻合器的空腔中,闭合吻合器,由于吻合器有锋利的刀及缝合系统,确定位置后将前突黏膜或脱垂黏膜切除。静止30秒以缝合止血。将扩张器和吻合器取出。

3.结果

治疗标准校中华医学会《便秘诊断治疗暂行标准》。105例中痊愈78例，显效16例，好转11例，总有效率100％。

4.讨论

4.1出口梗阻型便秘最常见病因是直肠粘膜脱垂，且直肠前突、盆底下降等多与之并存。临床上发现这类病人直肠瓣均较常人宽，有的个数增加，有人统计直肠瓣在0.8-1.6cm，我们观察到的最宽者可达3cm，两瓣间看不到空腔。其直肠相对内径显著变细，排便阻力增加，容易发生直肠粘膜与肌层的不完全性分离而形成直肠黏膜内脱垂，排便就是一种阻塞性排便，严重时大便可嵌顿在瓣膜上方或黏膜皱折上方，所以我们提出直肠的相对狭窄是出口梗阻便秘的主要原因，治疗应从改善狭窄通道入手。

4.2直肠前突与直肠内黏膜脱垂，以往一般将直肠前突单独作为一个出口梗阻型便秘的病种，但治疗上各种加固直肠前壁的术式均不理想。女性直肠前壁是一个先天薄弱环节，资料表明80％无便秘的女性同样存在直肠前突，这可骶与骶曲本身的弧度使大便下行对前壁有一定冲击作用有关。本组便秘女性75例，而合并直肠前突与黏膜内脱垂73例，占97％。直肠黏膜内脱垂在直肠后壁由于骶尾部的解剖特点，多堆积在直肠壶腹下部，重度可覆盖肛管，排出道堵塞使前方薄弱区粪便堆积，所以直肠前突实际上是黏膜内脱垂在女性的特有反应。治疗上采用PPH手术，部分黏膜闭式缝扎术及悬挂硬化萎缩疗法，指导思想为一个“疏”字，即促进粪便排出、因而取得了满意的效果。

4.3悬挂硬化萎缩疗法及手术体位的研究，目前国内治疗便秘行肛肠手术通常使用侧卧位，修补前突采用俯卧位或截石位(经直肠)，我们在实践中发现注射硬化剂治疗黏膜内脱俯卧折刀位最为方便、安全，由于重力因素，俯卧折刀位时直肠脱垂的黏膜多能复位，重度脱垂患者经消毒棉球推挤亦多能复位，而后行高位黏膜下点状注射，最高我们对15cm以上进行了注射，只要仔细操作无任何危险。尔后由高至低往下粘才能粘住。硬化剂实际上起了一种“生物粘合剂”的作用。硬化剂“消痔灵”系以明矾为主的配方，注射原则是高位、多点、低浓度、局部小剂量、黏膜下、直视下进行。这样安全系数大，中远期效果好。

参考文献

[1]阎于悌，朱建新等.直肠出口梗阻性便秘的手术治疗.大肠肛门病外科杂志1998.4.

[2]张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学.1998.

[3]喻德洪.现代肛肠外科学.1997.

[4]张胜本.便秘临床基础.1997.